Лучевая артерия, вены и поверхностная ветвь лучевого нерва. Лучевой нерв, n

Лучевой нерв – один из самых больших нервов плечевого сплетения. Движется вниз по задней стенке плечевой кости, иннервируя трехглавую мышцу плеча и мышцу предплечья. Также проводит чувствительность непосредственно к коже плеча, предплечья, нижней и верхней стороне большого пальца. Этот нерв является смешанным, он обеспечивает двигательную функцию руки, разгибание, отведение и приведение.

Повреждение лучевого нерва – патология на каком-либо участке, характеризующиеся определенным происхождением. Проявляется в виде свисающей кисти и невозможности самостоятельно разогнуть кисть или локтевой сустав. Также может обуславливаться потерей чувствительности плечевой области.

Нерв состоит из нервных волокон, которые, в свою очередь, имеют три сегмента. От плечевого сплетения лучевой нерв отдает ветвь на уровне грудной мышцы. В зоне подмышечной впадины он значительно утолщается. Но после отхождения от подмышечной впадины, примерно в области середины плеча, значительно утончается. В этом случае иннервация происходит только зоны кисти и предплечья. Наибольшее скопление нервных пучков приходится на подмышечную впадину, а наименьшее в районе трети плеча.

Лучевой нерв имеет ветви:

Суставная – стремится к плечевому суставу;
Задний кожный нерв – иннервирует кожу тыльной стороны плеча;
Нижний боковой кожный нерв плеча – движется рядом с предыдущим, но еще ветвится в области кожи боковой и нижней трети плеча;
Ветви мышц, они делятся на проксимальные (расположенные ближе к центру), латеральные (или боковые) и медиальные (серединные). Иннервируют эти ветви трехглавую мышцу, локтевую, а также лучевую и плечевую мышцы;
Задний кожный нерв предплечья, проходит в области подмышечного и плечевого канала. Раскидывает множество нервных ветвей к коже;
Ветвь поверхностная, является конечной ветвью в области плечелучевого сустава. Стремится к тыльной стороне кисти, где, отдает иннервацию коже внутренней стороне 1, 2 и центральной стороне 3 пальца;
Глубокая, проходит через супинатор в районе шейки лучевой кости и выходит на внутреннюю сторону предплечья. В этом месте происходит распад на множество мышечных ветвей, которые дают чувствительность мышцам-разгибателям.

Невропатия

Поражение лучевого нерва происходит достаточно часто. Повредить его можно при сдавливании или неудобном положении руки во сне, ранении, переломе. При долгом хождении на костылях и во время сдавления крючками на операциях. Нарушение иннервации так же может наблюдаться из-за сдавливания его опухолью, отходящей от соседней ткани. Злокачественное новообразование крайне редкое явление в этом месте.

Повреждение локтевого нерва чревато расстройствами двигательных функций кисти руки.

Если локоть сильно травмирован, активное сгибание и разгибание пальцев руки временно невозможно. В течение нескольких месяцев может развиваться атрофия межкостных мышц. Можно заметить на внутренней стороне ладони проявление пястных косточек. Средние фаланги часто принимают согнутое положение. Если повреждение касается области плеча, то страдают разгибатели средних фаланг. Ушиб локтевого сплетения абсолютно не нарушает функции трехглавой мышцы. А вот при повреждении лучезапястной части — в первую очередь страдает внутренняя часть ладони. Болевых ощущений при этой травме не наблюдается. Однако, тыльная сторона кисти отекает и холодеет.

Повреждение срединного нерва ведет к нарушению и даже потери чувствительности в месте его иннервации. Кожа в этой области становится блестящей, тонкой и сухой. Ногти первых трех пальцев поперечно-исчерчены. Поражения срединного нерва ниже ведет к параличу основания большого пальца, а при поражении верхней части нарушается сгибатель ладони. Двигательная функция большого пальца практически полностью нарушена. Как следствие этого процесса – атрофия мышц. Если травма достаточно давняя, более года, то восстановление иннервации кисти руки невозможна.

Если невралгия лучевого нерва касается подмышечной области – страдают разгибательные функции предплечья и кисти. Возникает синдром «падающей» или «висящей» кисти. Страдает тыльная часть ладони и фаланги 1-3 пальцев.

Причиной поражения нерва могут стать переломы костей верхнего плечевого пояса, а также при наложении жгута. В редких случаях причиной может служить неправильно сделанная инъекция в плечо. Так же к вышеперечисленным причинам относят ранения различного характера или сильный удар.

Еще одним фактором риска могут быть различные интоксикации, бактериальные и вирусные инфекции или отравление свинцом.

Диагностика

Одной из главных задач невралгии является верная диагностика. Заболевание развивается резко, с острой боли. Симптоматика и признаки поражений очень схожи между собой. Достаточно тяжело дифференцировать поражение локтевого и серединного нервов. Для правильной диагностики используют ряд неврологических тестов.

Какие тесты используются для диагностики:

Руки прикладываются друг к другу внутренними сторонами ладоней, пальцы выпрямлены. Затем одновременно каждый палец отводится друг от друга. В том месте, где присутствует поражение нерва, наблюдается ладонное сгибание пальцев;
В следующем тесте врач просит пожать ему руку или сжать в кулак, при неврологических нарушениях проявляется синдром «висящей» кисти;

Различные функциональные пробы для определения чувствительности позволяют дифференцировать невропатию локтевую от лучевой и от невропатии серединного нерва.

Нарушения делятся на первичные и вторичные. Первичные — приобретенные в результате ушибов или при сдавливании опухолью соседних тканей. К вторичным относят, например, при отеке тканей или преобразовании нерва в рубец. Имеются отдельные (изолированные) и смешанные (вовлечение в патологический процесс сосудов). Симптоматика зависит от области повреждения и самого характера патологического процесса.

Лечение

Что делать при поражении лучевого нерва? Незамедлительно обратиться к врачу для точного диагностирования отдела поражения. Если вовремя провести неврологическое обследование и лечить недуг предоставленной схемой, то выздоровление будет достаточно быстрым и эффективным. Традиционно терапия будет направлена на снятие болевого синдрома и на восстановление поврежденного участка. К медикаментозным препаратам относят:

нестероидные противовоспалительные препараты;
витамины, комплексно, группы В и препараты кальция;
обезболивающие блокады, например, новокаина;
анальгезирующие средства;
диуретические лекарственные препараты.

Часто в комплекс консервативного лечения входят физиопроцедуры, лечебная физкультура, иглоукалывание и массажи. Если же при применении комплексного лечения в течение нескольких месяцев улучшений не наблюдается, то врачу приходиться нерв сшивать. Это уже радикальные методы лечения. К ним относятся удаление опухолей, в месте сдавливания нерва. Целесообразно прибегнуть к оперативному вмешательству и при сочетаном повреждении нерва и кости или сосуда. Такие операции делаются в несколько этапов. Частым показанием к оперативному вмешательству является невролиз. Это освобождение нерва из рубцовой ткани. Операции считаются более эффективными при раннем вмешательстве.

Руку в согнутом положении размещаем на твердой поверхности, так чтобы предплечье было перпендикулярно этой поверхности. Большой палец поднимаем вверх, а большой палец тянем вниз. Повторять упражнение – 10 раз;
Упражнение проделываем так же, как и в предыдущем описании, но задействуются средний и указательный пальцы. Повторят упражнение – 10 раз;
Разжимаем и сжимаем различные предметы. Один подход – 10 раз.

Лечебная гимнастика и массаж способствуют более быстрому восстановлению двигательной функции верхнего плечевого пояса.

Оглавление темы "Плечевое сплетение, plexus brachialis":

Лучевой нерв, n. radialis. Медиальный кожный нерв преплечья, n. cutaneus antebrachii medialis.

Медиальный кожный нерв преплечья, n. cutaneus antebrachii medialis тоже из медиального пучка сплетения (из С8, Th1), в подмышечной ямке лежит рядом с n. ulnaris; в верхней части плеча располагается медиально от плечевой артерии рядом с v. basilica, вместе с которой прободает фасцию и становится подкожным.
Нерв этот иннервирует кожу на локтевой (медиальной) стороне предплечья до лучезапястного сустава.

N. radialis, лучевой нерв (C5-C8, Th1), составляет продолжение заднего пучка плечевого сплетения. Он проходит сзади от плечевой артерии вместе с a. profunda brachii на заднюю сторону плеча, огибает спирально плечевую кость, располагаясь в canalis humeromuscularis, и затем, прободая сзади наперед латеральную межмышечную перегородку, выходит в промежуток между m. brachioradialis и m. brachialis. Здесь нерв делится на поверхностную (ramus superficialis ) и глубокую (ramus profundus ) ветви.
Перед этим n. radialis дает следующие ветви:

Rami musculares на плече для разгибателей - m. triceps и m. anconeus. От последней веточки снабжаются еще капсула локтевого сустава и латеральный надмыщелок плеча, поэтому при воспалении последнего (эпикондилит) возникает боль по ходу всего лучевого нерва.

Nn. cutanei brachii posterior et lateralis inferior разветвляются в коже задней и нижнем отделе заднелатеральной поверхностей плеча.

N. cutaneus anterbrachii posterior берет начало от лучевого нерва в canalis humeromuscularis, выходит под кожу над началом m. brachioradialis и распространяется на тыльной стороне предплечья.

Rami musculares идут к m. brachioradialis и т. extensor carpi radialis longus.

Ramus superficialis идет на предплечье в sulcus radialis латерально от a. radialis, а затем в нижней трети предплечья через промежуток между лучевой костью и сухожилием m. brachioradialis переходит на тыл кисти и снабжает пятью тыльными ветвями, nn. digitales dorsales , по бокам I и II палец, а также лучевую сторону III.

Ветви эти обыкновенно оканчиваются на уровне последних межфаланговых суставов. Таким образом, каждый палец снабжается двумя тыльными и двумя ладонными нервами, проходящими по обеим сторонам. Тыльные нервы происходят из n. radialis и n. ulnaris , иннервирующих каждый по 2 1/2 пальца, а ладонные - из n. medianus и n. ulnaris , причем первый снабжает 3 1/2 пальца (начиная с большого), а второй - остальные 1 1/2 пальца.

Ramus profundus проходит сквозь m. supinator и, снабдив последний ветвью, выходит на дорсальную сторону предплечья, иннервируя m. extensor carpi radialis brevis и все задние мышцы предплечья. Продолжение глубокой ветви, n. interosseus (antebrachii) posterior , спускается между разгибателями большого пальца до лучезапястного сустава, который иннервирует.

Из хода n. radialis видно, что он иннервирует все разгибатели как на плече, так и на предплечье, а на последнем еще и лучевую группу мышц. Соответственно этому на разгибательной стороне плеча и предплечья им иннервируется и кожа. Лучевой нерв - продолжение заднего пучка - является как бы задним нервом руки.

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ [nervus radialis (PNA, JNA, BNA)] - длинный нерв плечевого сплетения, иннервирующий дорсальную мускулатуру верхней конечности, кожу заднелатеральной поверхности нижней половины плеча, предплечья и кисти.

Анатомия

ЛУЧЕВОЙ НЕРВ (цветн. рис. 1-3) начинается от заднего пучка плечевого сплетения (fasc. post, plexus brachialis). Содержит нервные волокна чаще из сегментов C5-8, реже из C5-Th1 или C5-7, которые направляются в Л. н. в составе всех трех стволов плечевого сплетения (trunci plexus brachialis), преимущественно в составе верхнего ствола, в меньшей степени - среднего и нижнего. От заднего пучка плечевого сплетения Л. н. отходит обычно в пределах подмышечной полости (cavum axillare) на уровне малой грудной мышцы позади подмышечной артерии. В подмышечной полости Л. н. является наиболее толстым нервом плечевого сплетения (см.). Однако после отхождения мышечных ветвей уже на уровне середины плеча он становится более тонким и включает волокна в основном только для предплечья и кисти. На уровне верхней трети плеча диаметр Л. н. составляет 3,4-4,6 мм. Наибольшее количество пучков (до 52, в среднем 24-28 пучков) содержится в нерве в подмышечной полости, наименьшее (минимальное 2, в среднем 8 пучков) - на уровне середины плеча. В начальной части нерва содержится до 22 тыс. мякотных нервных волокон и 6-8 тыс. безмякотных, в средней трети плеча - соответственно 12-15 тыс. и 2,5-5 тыс. Среди мякотных волокна диам. 1 - 3 мкм (мелкие) составляют 3-11%, 3,1-5 мкм (средние) -8-12%, 5,1 - 10 мкм (крупные) - 70-86% , св. 10 мкм (очень крупные) - до 14%. На плече Л. н. располагается рядом с глубокой артерией плеча в заднем костно-фасциальном пространстве в плечемышечном канале (canalis humeromuscularis). Затем, прободая латеральную межмышечную перегородку, переходит в латеральную переднюю локтевую борозду, где располагается между плечелучевой мышцей - латерально и плечевой - медиально. В верхней части названной борозды впереди головки лучевой кости Л. н. разделяется на две конечные ветви: поверхностную и глубокую.

Л. н. отдает следующие ветви: 1) суставную ветвь (г. articularis) - к капсуле плечевого сустава; 2) задний кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii post.) - к коже тыла плеча; эта ветвь отходит обычно в подмышечной полости, идет над длинной головкой трехглавой мышцы плеча, проникая через плечевую фасцию ниже прикрепления дельтовидной мышцы, и разветвляется в коже латеральнозадней поверхности нижней половины плеча; 3) нижний латеральный, кожный нерв плеча (n. cutaneus brachii lat. inf.), формирующийся ниже предыдущего, идущий рядом с ним и ветвящийся в коже латеральной поверхности нижней трети плеча; 4) мышечные ветви (rr. musculares), среди которых выделяют проксимальные, отделяющиеся от Л. ii. в подмышечной полости к длинной, латеральной и медиальной головкам трехглавой мышцы, к локтевой мышце, и дистальные, отходящие от Л. н. в глубине борозды между плече лучевой и плечевой мышцами к латеральной части плечевой мышцы, к плечелучевой мышце (эта ветвь посылает тонкую ветвь к капсуле локтевого сустава), к длинному и к короткому лучевым разгибателям Кисти; 5) задний кожный нерв предплечья (n. cutaneus antebrachii post.), формирующийся в пределах плечемышечного канала, прободающий плечевую фасцию в промежутке между латеральной и медиальной головками трехглавой мышцы, выходящий в сопровождении лучевой коллатеральной артерии дорсально от латерального надмыщелка плечевой кости на дорсальную поверхность предплечья, отдавая множественные ветви к коже; 6) поверхностную ветвь (г. superficialis), отходящую в качестве конечной ветви на сгибательной поверхности плечелучевого сустава и распространяющуюся в лучевой борозде предплечья под плечелучевой мышцей. В нижней трети предплечья переходит под сухожилием плечелучевой мышцы на тыл кисти, где разделяется на тыльные пальцевые нервы (nn. digitales dorsales) для кожи тыла кисти, I и II пальцев, лучевой стороны III пальца (проксимальные фаланги); 7) глубокую ветвь (г. profundus), проходящую через супинатор, окружающую шейку лучевой кости, выходя на тыльную сторону предплечья, где разделяется на многочисленные мышечные ветви (rr. musculares) к мышцам-разгибателям. Продолжением глубокой ветви является задний межкостный нерв (n. interosseus post.), иннервирующий длинную мышцу, отводящую большой палец, короткий и длинный разгибатель большого пальца, собственный разгибатель указательного пальца; она отдает ветвь к капсуле лучезапястного сустава.

Л. н. образует связи с соседними нервами. Среди них наиболее важные между ветвями лучевого и подмышечного нервов, между поверхностной ветвью Л. н. и латеральным кожным нервом предплечья, а также тыльной ветвью локтевого нерва (см.). Отмечаются различия в протяженности зоны иннервации кожных ветвей Л. н. Так, напр., на тыле кисти в одних случаях тыльные пальцевые нервы иннервируют кожу только I и II пальцев, а в других - I, II, III, IV и лучевой поверхности V пальца.

Патология

Л. н. поражается чаще всего при ранениях и переломах плеча, реже предплечья, при интоксикациях (свинец, алкоголь), при сдавлениях нерва во сне, особенно во время опьянения (сонный паралич, пьяный паралич), при хождении на костылях (костыльный паралич), при длительной фиксации рук к операционному столу во время наркоза, а также при длительном сдавлении крючками во время операции. Патология Л. н. может быть обусловлена также опухолью, исходящей из окружающих тканей и сдавливающей нерв, или невриномой (шваннома, нейрофиброма). Злокачественные опухоли Л. н. наблюдаются редко. При поражении Л. н. в области плеча выпадает функция разгибателей плеча, предплечья и кисти; предплечье согнуто по отношению к плечу, кисть отвисает, а пальцы находятся в полусогнутом состоянии (рис. 1). Расстройства чувствительности при поражении Л. н. (рис. 2) отмечаются на тыльной поверхности плеча, предплечья, на тыле лучевой половины кисти, на проксимальных и средних фалангах I, II и частично III пальцев. Благодаря связям с другими нервами эти расстройства значительно меньше по площади зоны кожной иннервации.

При поражении Л. н. в средней и нижней трети плеча и верхней трети предплечья функция трехглавой мышцы сохраняется, отмечается паралич разгибателей пальцев только проксимальных фаланг, а разгибание средних и дистальных фаланг частично сохраняется за счет функции межкостных мышц. В зависимости от локализации травмы может выпадать рефлекс с трехглавой мышцы. При поражении нерва в области лучезапястного сустава поражается его конечная ветвь, содержащая много вегетативных волокон, благодаря чему появляется отек, похолодание и посинение тыла кисти; боли при этом крайне редки.

При параличе разгибателей кисти может также страдать функция сгибателей, что нередко приводит к неправильной диагностике одновременного поражения срединного и локтевого нерва, поэтому очень важно применение тестов, помогающих уточнению диагноза.

Основные тесты, используемые для диагностики поражения Л. н.: 1) обе кисти приближаются ладонями друг к другу так, чтобы все одноименные пальцы пришли в соприкосновение; при отдалении пальцев здоровой руки от пальцев больной на стороне пораженного нерва отмечается ладонное сгибание пальцев; 2) при просьбе поикать руку врача или сложить пальцы в кулак усиливается сгибательная поза отвисающей кисти.

Поражения Л. н. могут быть первичными (в результате травмы, опухоли) и вторичными (при вовлечении нерва в рубцы, сдавлении его опухолями, гипсовой повязкой при отеке мягких тканей). Различают изолированные повреждения и сочетанные (вместе с сосудами и костью).

Симптоматика поражения определяется характером и уровнем патол, процесса, в зависимости от чего проявляются в большей или меньшей степени двигательные и чувствительные расстройства.

Порядок последовательного восстановления функции мышц при регенерации Л. н. следующий: разгибатели кисти, общие разгибатели пальцев, длинная мышца, отводящая большой палец кисти и супинатор.

Лечение поражений Л. н. определяется характером патол, воздействия (травма, интоксикация, ишемия, аллергия). Консервативное лечение направлено на стимуляцию регенерации нерва и устранение боли. Применяются дегидратирующие, десенсибилизирующие средства, витамины, препараты кальция, АТФ, лидаза, никотиновая к-та, компламин, никошпан, анальгетики (анальгин, бутадион, реопирин, бруфен и др.), в некоторых случаях иглотерапия. Назначается физиотерапия (тепловые процедуры, новокаин-электрофорез, УФ-эритемотерапия), ЛФК, массаж.

Операции показаны при клин, картине разрыва нерва, опухолях, сдавлении нерва, болевом синдроме. При ранениях различают первичные (вместе с хирургической обработкой раны), отсроченные (в первые недели) и поздние (спустя 3 мес. после ранения) операции. При сочетанном повреждении нерва и кости делают одномоментные и двухэтапные операции. Последние показаны в случаях невозможности квалифицированного восстановления анатомической целости нерва во время первой операции, при наличии инфицированного перелома кости. Этапность вмешательств при сочетанных повреждениях заключается в подготовке нерва к пластике и остеосинтезе с последующей нейрорафией (см. Нервный шов). Доступы к нерву при операциях показаны на рисунке 3.

Операция эффективна при раннем, атравматичном, радикальном вмешательстве. Производят невролиз (см.), удаление опухоли, невром нерва, нейрорафию, аутопластику нерва. Пластика нерва консервированными нервами неэффективна. Условием успешной нейрорафии являются атравматичность вмешательства, точное сопоставление волокон центрального и периферического концов нерва без натяжения, сшивание отдельных пучков с использованием микро-нейрохирургической техники. Доброкачественные опухоли Л. н. (невринома-шваннома, нейрофиброма) подлежат удалению при болевом синдроме и нарастании симптомов выпадения функции нерва. В случае малигнизации опухоли операция направлена на ее удаление с резекцией нерва и расширенным иссечением окружающих тканей для предупреждения метастазирования. Последующая лучевая и химиотерапия завершают лечение. Иногда лучевое лечение проводят до операции.

Библиография: Атлас периферической нервной и венозной систем, под ред. В. Н. Шевку-ненко, с. 47, Л., 1949; Блинов Б. В., Быстрицкий М. И. и П о п о в И. Ф. Реабилитация больных с переломами диафиза плечевой кости и повреждением лучевого нерва, Вестн, хир., т. 115, № 8, с. 96, 1975; Внутриствольное строение периферических нервов, под ред. А. Н. Мак-сименкова, Л., 1963, библиогр.; Войкулеску В. и Попеску Ф. Прогрессирующий нетравматический паралич глубокой ветви лучевого нерва, Румын, мед. обозр., № 4, с. 55, 1969; Григорович К. А. Хирургия нервов, Л., 1969, библиогр.; Калнберз В. К., Лишневский С. М. и Филиппова Р. П. Мышечная пластика при параличе лучевого нерва, Труды Рижск. науч.-исслед, ин-та травмат, и ортоп., т. 10, с. 189, 1971, библиогр.; Карчи-к я н С. И. Травматические поражения периферических нервов, Л., 1962, библиогр.; Кованов В. В. и Травин А. А. Хирургическая анатомия верхних конечностей, М., 1965; Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне, 1941 - 1945 гг., т. 20, с. 68, М., 1952; О с и н а М. И. Ошибки и осложнения при лечении повреждений лучевого нерва, сочетанных с переломом плеча, в кн.: Актуальн. вопр, травмат, и ортоп., под ред. М. В. Волкова, в. 3, с. 27, М., 1971; Хорошко В.Н. Травмы периферических неювов конечностей и их физиотерапия, М., 1946; С 1 а г а М. Das Nervensys-tem des Menschen, Lpz., 1959.

Д. Г. Шефер; С. С. Михайлов (ан.), В. С. Михайловский (нейрохир.).

Особенности хирургической анатомии лучевого нерва

на уровне плеча

Ю.А. Золотова

The details of radial nerve anatomy at the level of humerus

Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (материнства и детства), г. Владивосток

При исследовании 20 анатомических объектов определялось расположение лучевого нерва по отношению к середине задней поверхности плечевой кости, акромиальному отростку лопатки, локтевому отростку. Точка пресечения лучевого нерва с осью плечевой кости располагалась на 1,5±0,5 см (от 0,5 см до 2 см) проксимальнее середины плеча, разделив при этом расстояние «акромион - олекранон» на 2 отрезка, составляющих 45,6 % и 54,4 % от условной длины плеча, соответственно. Полученные данные могут быть использованы при идентификации лучевого нерва во время хирургических вмешательств и различных манипуляций на плече. Ключевые слова: плечо, лучевой нерв, топография.

While 20 anatomical objects were studied, the location of radial nerve was determined with respect to the middle of humeral back surface, clavicular acromial process, olecranon. The point of radial nerve intersection with humeral axis was 1,5±0,5 cm (0,5-2 cm) proximal with respect to the middle of humerus, thereby dividing «acromion - olecranon» distance into 2 parts, amounting to 45,6 % and 54,4 % of conventional humeral length, respectively. The data obtained can be used for radial nerve identification during surgical interventions and different manipulations in the humerus. Keywords: humerus, radial nerve, topography.

Повреждение лучевого нерва на уровне плеча является инвалидизирующей травмой, так как сопровождается почти полной утратой функции верхней конечности. Паралич разгибателей кисти и пальцев затрудняет выполнение различных захватов и разгибания кисти, резко снижает силу схвата . Трудно выполнимыми становятся и грубая работа, и тонкие манипуляции, такие как письмо или вязание . К сожалению, довольно часто травмы лучевого нерва носят ятрогенный характер и, если пациент обращается в суд, то данное осложнение становится не только клинической проблемой, но и ме-

МАТЕРИАЛ И МЕ

Анатомические исследования проведены на 20 трупах людей мужского (18) и женского пола (2), умерших в возрасте от 36 до 62 лет. Имитировался наиболее часто используемый хирургами задний доступ Henry (рис. 1). Разрез выполнялся по линии, соединяющей акромиальный отросток лопатки и локтевой отросток. На уровне V-образного промежутка тупо и остро раздвигали длинную и латеральную головки трехглавой мышцы плеча, а затем тупо раздвигали волокна медиальной голов-

дико-юридической . С целью профилактики ятрогенных повреждений лучевого нерва при выполнении лечебных манипуляций и операций на уровне плеча рекомендуется избегать контакта с нервом, а если это невозможно, то следует идентифицировать нерв во время хирургического доступа, мобилизовать его и тщательно оберегать . В связи с этим изучение хирургической анатомии лучевого нерва имеет прикладное значение.

Цель исследования: выявить особенности топографии лучевого нерва по отношению к задней поверхности плечевой кости.

ки трицепса . Выполнялись идентификация и препарирование лучевого нерва по задней поверхности плеча. Обнаруженный нерв брался на резиновую держалку. С помощью металлической линейки определяли длину плеча (расстояние от ак-ромиального отростка лопатки до локтевого отростка), расположение лучевого нерва по отношению к середине задней поверхности плечевой кости, акромиальному отростку лопатки, локтевому отростку.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Длина плеча анатомических объектов (расстояние от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка) в среднем составила 35,3±1,7 см (от 32 см до 37,5 см). Лучевой нерв пересекал середину задней поверхности диафиза плеча под острым углом изнутри кнаружи и сверху вниз на расстоянии 16,1±0,7 см (от 14,8 см до 16,9 см) от акромиона и на расстоянии 19,2±1,2 см (от 17,2 см

до 20,6 см) от локтевого отростка. Точка пресечения лучевого нерва с осью плечевой кости располагалась на 1,5±0,5 см (от 0,5 см до 2 см) прокси-мальнее середины плеча (половины расстояния от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка). Таким образом, лучевой нерв разделил условную длину плеча на два неравных отрезка: верхний - 45,6 %, нижний - 54,4 % (рис. 2).

Рис. 2. Схема проекции лучевого нерва по задней поверхности плеча. Условная длина плеча (расстояние «акромион-олекранон») - 100 %; расстояние от локтевого отростка до места пересечения лучевого нерва с задней поверхностью плечевой кости - 54,4 %; расстояние от акро-миона до места пересечения лучевого нерва с задней поверхностью плечевой кости - 45,6 %

ОБСУЖДЕНИЕ

Для определения безопасных зон и проекционной анатомии лучевого нерва на плече рядом хирургов предложены различные анатомические ориентиры и схемы. Однако во многих из них используются «неудобные» антропометрические точки, которые трудно определить. Кроме того, применение схем с использованием абсолютной величины по отношению к одной антропометрической точке часто оказывается неэффективным, так как длина плеча у различных пациентов неодинаковая.

По данным В.В. Кованова, А.А. Травина , лучевой нерв пересекает середину задней поверхности плечевой кости на расстоянии 9-10 см книзу от акромиального отростка лопатки. Именно на этом уровне его и следует искать. Однако расстояние, выраженное в сантиметрах, от одного анатомического ориентира не может быть универсальным в связи со значительной вариабельностью длины плеча у разных пациентов.

M. Gervin et al. при исследовании 10 анатомических объектов установили, что лучевой

нерв по отношению к задней поверхности плеча располагается на 20,7±1,2 см (74 % всей длины плеча) проксимальнее внутреннего надмыщелка плеча и на 14,2±0,6 см (51 % всей длины плеча) проксимальнее наружного надмыщелка. Длиной плеча авторы считали расстояние от внутреннего надмыщелка плеча до медиального аспекта анатомической шейки, которое в среднем составило 28,0±1,9 см. На первый взгляд, данная схема кажется более практичной, однако точно определить «медиальный аспект» анатомической шейки плеча в клинике с помощью осмотра или пальпации нереально.

Значительная вариабельность длины плеча у различных индивидуумов объясняет, по-видимому, и разноречивые рекомендации по поиску лучевого нерва относительно наружного надмыщелка плеча и наружной поверхности плеча. По данным В.В. Кованова и А.А. Травина , лучевой нерв располагается на 8 см выше наружного надмыщелка. По мнению G. Bodner й а1. , лучевой нерв следует искать на 10 см выше наружного надмыщелка плеча.

В анатомическом исследовании в качестве антропометрических точек мы выбрали акроми-он и олекранон, которые удобно использовать и в клинике, так как они легко определяются даже в условиях выраженного отека или деформации конечности. Расстояние от акромиального отростка лопатки до места пересечения лучевым нервом середины задней поверхности плеча в нашем исследовании составило 16,1±0,7 см (от 14,8 см до 16,9 см). Эта величина существенно отличается от 9-10 см, описываемых В.В. Кова-

новым, А.А. Травиным , по-видимому, также по причине значительной вариации длины плеча. Привязка проекции лучевого нерва к условной длине плеча (расстояние от акромиона до олекранона), по-нашему мнению, существенно нивелирует индивидуальные различия в размерах плеча и делает процесс поиска лучевого нерва более универсальным и предсказуемым.

Полученные данные близки результатам ранее проведенного клинического исследования , в котором во время операции на плече у 21 пациента анализировалось положение лучевого нерва по отношению к середине задней поверхности плечевой кости. В упомянутом исследовании лучевой нерв также пересекал плечевую кость немного выше (0,5-3 см) середины расстояния «акромион - локтевой отросток».

Таким образом, анатомическое исследование показало, что лучевой нерв проецируется на середину задней поверхности плечевой кости проксимальнее середины условной длины плеча на 0,5-2 см, разделив при этом расстояние «акромион - олекранон» на 2 отрезка, составляющих 45,6 % и 54,4 % от условной длины плеча, соответственно. Обнаруженная особенность проекции лучевого нерва может приниматься во внимание при выполнении хирургических вмешательств и различных манипуляций на плече.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гришин, И. Г. Сухожильно-мышечная транспозиция при лечении последствий травм срединного, локтевого и лучевого нервов / И. Г. Гришин // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 1998. - № 4. - С. 23-26.

2. Девятова, М. В. ЛФК при остеохондрозе позвоночника и заболеваниях периферической нервной системы / М. В. Девятова. - М. : Медицина, 1983. - 160 с.

3. Золотов, А. С. Визуализация лучевого нерва при хирургическом доступе к плечевой кости / А. С. Золотов, Ю. А. Золотова // Вестн. травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. - 2008. - N° 2. - С. 69-72.

4. Кованов, В. В. Хирургическая анатомия верхних конечностей / В. В. Кононов, А. А. Травин. - М. : Медицина, 1965. - 600 с.

5. Мюллер, М. Е. Руководство по внутреннему остеосинтезу: методика, рекомендованная группой АО (Швейцария) / М. Е. Мюллер [и др.]. - М. : AdMarginem, 1996. - С. 427-452.

6. Avoiding complications in the treatment of humeral fractures / J. O. Anglen // J. Bone Joint Surg. - 2008. - Vol. 90-A, No 7. - P. 1580-1589.

7. Radial nerve palsy associated with humeral shaft fracture: evaluation with US - Initial experience / G. Bodner // Radiology. -2001. - Vol. 219. - P. 811-816.

8. Freeland, A. E. The humerus / A. E. Freeland, J. L. Hughes // Atlas of orthopaedic surgical approaches / ed. by С. L. ^lton, A. J. Hall. - Butterworth Heinemann Ltd, 1993. - P. 147-156.

9. Gervin, M. Alternative operative exposure of the posterior aspect of the humeral diaphysis / M. Gervin, R. N. Hotchkiss, A. J. Weiland // J. Bone Joint Surg. - 1996. - Vol. 78-A, No 11. - P. 1690-1695.

10. Examination of postoperative peripheral nerve lesions with high-resolution sonography / S. Peer // Am. J. Roentgen. - 2001. -Vol. 177. - P. 415-419.

Рукопись поступила 14.03.09.

Золотова Юлия Александровна - врач травматолог-ортопед Краевой клинический центр специализированных видов медицинской помощи (материнства и детства), г. Владивосток; тел. 8-4232-31-05-63, E-mail: [email protected].

Лучевой нерв, п. radialis (С5 – Т1). Отходит от заднего пучка плечевого сплетения, занимает борозду лучевого нерва и спирально огибает сзади плечевую кость. В нижней трети плеча проходит между плечевой, плечелучевой мышцами и длинным лучевым разгибателем запястья. На уровне локтевого сустава нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. Рис. А, Б, Г.
Задний кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii posterior. Иннервирует кожу задней поверхности плеча. Рис. А.
Нижний латеральный кожный нерв плеча, rucutaneus brachii lateralis inferior. Иннервирует латеральную и заднюю поверхности кожи плеча дистальнее дельтовидной мышцы. Рис. А.
Задний кожный нерв предплечья, п. cutaneus antebrachii posterior. Разветвляется в коже задней поверхности предплечья. Рис. Б.
Мышечные ветви, rami musculares. Иннервируют трехглавую мышцу плеча, локтевую и плечелучевую мышцы, а также длинный лучевой разгибатель запястья. Рис. А.
Глубокая ветвь, ramus profundus. Прободает супинатор и разветвляется в мышцах задней группы предплечья (за исключением длинного лучевого разгибателя запястья). Рис. А, Б.
Задний межкостный нерв (предплечья), п. interosseus (antebrachii) posterior. Конечная ветвь ramt profundus, которая в дистальной трети предплечья расположена под мышцами-разгибателями на межкостной перепонке и продолжается до лучезапястного сустава. Рис. А.
Поверхностная ветвь, ramus superficial. Идет вместе с лучевой артерией вдоль плечелучевой мышцы, выше лучезапястного сустава переходит на тыл кисти, где разветвляется на тыльные пальцевые нервы Рис. А, Б.
Локтевая соединительная ветвь, ramus communicans ulnaris. Соединяется на кисти с тыльной ветвью локтевого нерва. Рис. А.
Тыльные пальцевые нервы, пп. digitals dorsales. Разветвляются в коже тыльной поверхности проксимальных фаланг первых двух с половиной (иногда трех с половиной) пальцев. Рис. А.
Подлопаточные нервы, пп. subscapulars. Отходят от плечевого сплетения (надключичная часть или задний пучок) двумя – тремя ветвями, которые иннервируют подлопаточную и большую круглую мышцы. Рис. Г.
Грудоспинной нерв, п. thoracodorsal (С6 – С8). Самая длинная ветвь из подлопаточных нервов, которая проходит вдоль латерального края лопатки к широчайшей мышце спины. Рис. Г.
Подмышечный нерв, п. axillaris (C5 – С6). Отходит от заднего пучка плечевого сплетения, проходит через четырехстороннее отверстие вместе с a.circumflexa humeri posterior. Разветвляется в малой круглой и дельтовидной мышцах. Рис. Г.
Мышечные ветви, rami musculares. Иннервируют малую круглую и дельтовидную мышцы Рис. Г.
Верхний латеральный кожный нерв плеча, п. cutaneus brachii lateralis superior. Иннервирует кожу над дельтовидной мышцей. Рис. Г.
Грудные нервы, пп. thoracici. Двенадцать пар спинномозговых нервов, которые выходят через межпозвоночные отверстия между грудными позвонками. Рис. В.
Задние ветви, rami posteriores. Проходят через толщу мышц спины, которые иннервируют и заканчиваются кожными ветвями. Рис. В.
Латеральная/медиальная мышечная ветвь, ramus muscularis lateralis/medialis. Рис. В.
Задняя кожная ветвь, ramus cutaneus posterior. Рис. В.
Передние ветви (межреберные нервы), rami anteriores (nn. intercostales). Проходят в межреберьях в вентральном направлении. Рис. В.
Латеральная кожная ветвь (грудная/брюшная), ramus cutaneus lateralis (pectoralis/abdominalis). Отходит от каждого нерва, примерно, на середине межреберья, направляется косо вперед и выходит под кожу между зубцами передней зубчатой мышцы и широчайшей мышцы спины. Рис. В.
Латеральные ветви молочной железы, rami mammarii laterales. Начинаются от латеральных кожных ветвей четвертого – шестого межреберных нервов и направляются вперед к молочной железе. Рис. В.
Межреберно-плечевые нервы, пп. intercostobrachiales. Отходят от первого (или первого-третьего) межреберных нервов и иннервируют кожу заднемедиального отдела верхней трети плеча. Рис. В.
Передняя кожная ветвь (грудная/ брюшная), ramus cutaneus anterior (pectorais/abdominalis). Выходит под кожу в переднемедиальной области вентральной стенки грудной и брюшной полостей, после чего делится на медиальную и латеральную ветви. Рис. В.
Медиальные ветви молочной железы, rami mammarii mediates. Начинаются от передних кожных ветвей второго – четвертого межреберных нервов и направляются к молочной железе. Рис. В.
Подреберный нерв, п. subcostalis. Передняя ветвь двенадцатого грудного нерва, которая проходит ниже последнего ребра.