Поражение крестцового сплетения. Пояснично-крестцовый плексит

3. Горло и солнечное сплетение Горло – тоже очень «крутая» точка, в него почти так же легко попасть, а уж если попал, то можно и убить ненароком. Но если не убить, то вывести из строя уж точно. Кадык поражается ударом снизу вверх, что вызывает болевой шок и удушье, может

Крестцовые спинномозговые нервы отходят от крестцовых сегментов спин-ного мозга на уровне тела I поясничного позвонка и спускаются вниз в крес-тцовый канал, на уровне которого в зоне межпозвонковых отверстий крестца за счет слияния переднего и заднего спинномозгового корешков образуются крестцовые спинномозговые нервы. Эти нервы делятся на передние и задние ветви, покидающие крестцовый канал через межпозвонковые отверстия крес-тца, при этом передние ветви выходят на тазовую поверхность крестца (в по-лость таза), задние — на дорсальную его поверхность. Ветви V крестцового спинномозгового нерва выходят из крестцового канала через крестцовую щель (hiatus sacralis). Задние ветви в свою очередь делятся на внутренние и наружные. Внутрен-ние ветви иннервируют нижние сегменты глубоких мышц спины и оканчива-ются кожными ветвями в области крестца, ближе к средней линии. Наружные ветви I—III крестцовых спинномозговых нервов направляются книзу и имеют название средних кожных нервов ягодиц (пп. clunium medii), иннервирующих кожу средних отделов ягодичной области. Передние ветви крестцовых нервов, выйдя через передние крестцовые отверс-тия на тазовую поверхность крестцовой кости, образуют крестцовое сплетение. Крестцовое сплетение (plexus sacralis) состоит из петель, образованных пе-редними ветвями поясничных и крестцовых спинномозговых нервов (L5—S2 и частично L4 и S3). Крестцовое сплетение, имеющее многочисленные связи с поясничным сплетением, располагается впереди крестца, на передней поверх-ности грушевидной и отчасти копчиковых мышц по бокам прямой кишки и направляется вниз к большой седалищной вырезке (incisure ischiadica major), через которую полость таза покидают образующиеся в крестцовом сплетении периферические нервы. Мышечные ветви крестцового сплетения иннервируют следующие мышцы: а) гру-шевидную мышцу (т. piriformis), которая располагается между передней поверх-ностью крестца и внутренней поверхностью большого вертела бедра. Пересекая большое седалищное отверстие, эта мышца делит его на над- и подгрушевидные части, через которые проходят сосуды и нервы; б) внутреннюю запирательную мышцу (т. obturatorius internus), располагающуюся внутри таза; в) верхнюю и на-ружную мышцы близнецов (тт. gemelles superior et inferior)., г) квадратную мышцу бедра (т. quadratics femoris). Все эти мышцы вращают бедро наружу. Для опреде-ления их силы могут быть проведены следующие тесты: 1) больному, лежащему на животе с согнутой под прямым углом голенью, предлагается смещать голень кнутри, в то время как обследующий оказывает сопротивление этому движению; 2) лежащему на спине больному предлагается вращать ноги кнаружи, при этом обследующий оказывает сопротивление этому движению. Верхний ягодичный нерв (п. gluteus superior, L4-S1) — двигательный, он ин-нервирует среднюю и малую ягодичные мышцы (mm. glutei medius et minimus), напрягатель широкой фасции бедра (m. tensor fasciae latae), сокращение которых ведет к отведению бедра. Поражение нерва обусловливает затруднение отве-дения бедра, его сгибание и ротацию внутрь. При двустороннем поражении верхнего ягодичного нерва походка больного становится утиной — больной при ходьбе как бы переваливается с ноги на ногу. Нижний ягодичный нерв (п. gluteus inferior, L5—S2) является двигательным, иннервирует большую ягодичную мышцу (т. gluteus maximus), разгибающую бед-ро, а при фиксированном бедре — наклоняющую таз назад. При поражении нижнего ягодичного нерва затруднено разгибание бедра. Если стоящий боль-ной наклоняется, то ему после этого трудно выпрямить туловище. Таз у таких больных фиксируется наклоненным вперед, вследствие чего развивается ком-пенсированный лордоз в поясничном отделе позвоночника. Больным трудно подниматься по лестнице, прыгать, вставать со стула. Задний кожный нерв бедра (п, cutaneus femoris posterior, S1-S3) — чувстви-тельный. Выходит через подгрушевидное отверстие позади седалищного нерва, с которым имеет анастомозы. Далее проходит между седалищным бугром и большим вертелом, спускается вниз и иннервирует кожу задней поверхности бедра, включая подколенную ямку. От заднего кожного нерва бедра отходят нижние кожные нервы ягодицы (лл. clinium inferiores), промежностные нервы (rr. perineales), которые обеспечивают чувствительность соответствующих кож-ных зон. Седалищный нерв (п. ischiadicus, L4—S3/) — смешанный; самый крупный из периферических нервов. Его двигательная часть иннервирует большинство мышц ноги, в частности все мышцы голени и стопы. Еще до выхода на бедро седалищный нерв отдает двигательные ветви к двуглавой мышце бедра (т. biceps femoris), полусухожильной мышце (т. semitendinosus) и полуперепончатой мышце (т. semimembranosus), сгибающим голень в коленном суставе и вращающим ее внутрь. Кроме того, седалищный нерв иннервирует большую приводящую мыш-цу (т. adductor magnus), которая сгибает голень, вращая ее наружу. Выйдя на уровень бедра, седалищный нерв проходит по задней его стороне и, подходя к подколенной ямке, делится на две ветви — большеберцовый и малоберцовый нервы. Большеберцовый нерв (п. tibialis, L4—S3) является непосредственным про-должением седалищного нерва. Он проходит по середине подколенной ямки по задней стороне голени к внутренней лодыжке. Двигательные ветви больше- берцового нерва иннервируют трехглавую мышцу голени (/я. triceps surae), состо-ящую из камбаловидной мышцы (т. soleus) и икроножной мышцы. Трехглавая мышца голени сгибает голень в коленном суставе и стопу — в голеностоп-ном. Кроме того, большеберцовый нерв иннервирует подколенную мышцу (т. popliteus), участвующую в сгибании голени в коленном суставе и враще-нии ее внутрь; заднюю большеберцовую мышцу (т. tibialis posterior), приводя-щую и приподнимающую внутренний край стопы; длинный сгибатель пальцев (т. flexor digitorum longus), сгибающую ногтевые фаланги II—V пальцев; длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus), при сокращении которого возникает сгибание I пальца стопы. На уровне подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиаль-ный кожный нерв голени (п. cutaneus surae medialis), ветви которого иннервиру-ют кожу задней поверхности голени (рис. 8.12). В нижней трети голени этот кожный нерв анастомозирует с ветвью латерального кожного нерва голени, отходящего от малоберцового нерва, и далее уже под названием икроножного нерва (п. suralis) спускается вдоль латерального края пяточного (ахиллова) су-хожилия, огибает с задней стороны наружную лодыжку. Здесь от икроножного нерва отходят его латеральные пяточные ветви (rr. calcanei laterales), иннерви-рующие кожу латеральной части пятки. Далее икроножный нерв направляется вперед к латеральной поверхности стопы под названием латерального тыль-ного кожного нерва (п. cutaneus dorsalis lateralis) и иннервирует кожу дорсолате-ральной поверхности стопы и мизинца. Несколько выше уровня внутренней лодыжки от большеберцового нерва отходят медиальные пяточные ветви (rr. rami calcanei mediates). Спустившись до голеностопного сустава, большеберцовый нерв проходит у заднего края внутренней лодыжки на подошву. На внутренней стороне пяточ-ной кости он делится на конечные ветви: медиальный и латеральный подош-венные нервы. Медиальный подошвенный нерв (п. plantaris medialis) проходит под мышцей, отводящей большой палец, а затем направляется вперед и делится на мышеч-ные и кожные ветви. Мышечные ветви медиального подошвенного нерва ин-нервируют короткий сгибатель пальцев (m. flexor digitorum brevis), сгибающий средние фаланги II—V пальцев; короткий сгибатель большого пальца (т. flexor hallucis brevis), участвующий в обеспечении сгибания большого пальца; мыш-цу, отводящую большой палец (т. adductor hallucis), участвующую в сгибании большого пальца и обеспечивающую его отведение. Кроме того, от медиально-го подошвенного нерва отходят собственные подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares proprii), иннервирующие кожу медиальной и подошвен-ной поверхности большого пальца, а также общие подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares communis), иннервирующие кожу первых трех меж-пальцевых промежутков и подошвенной поверхности I—III, а также медиаль-ной стороны IV пальцев. От I и II общих подошвенных нервов отходят еще и мышечные ветви к I и II червеобразным мышцам, сгибающие основную и разгибающие остальные фаланги I, II и отчасти III пальцев стопы. Латеральный подошвенный нерв (п. plantaris lateralis) направляется по по-дошвенной стороне стопы вперед и кнаружи, отдает ветви, иннервирующие квадратную мышцу подошвы (т. quadratusplantae), способствующую сгибанию пальцев; короткий сгибатель V пальца (т. abductor digiti minimi), отводящий и сгибающий мизинец. После отхождения этих ветвей латеральный подошвен-ный нерв делится на глубокую и поверхностную ветви. Глубокая ветвь (г. profundus) проникает в глубь подошвенной поверхности стопы и иннервирует мышцу, приводящую большой палец (т. adductor hallucis) и короткий сгибатель V пальца (т. flexor digiti minimi brevis) и III—IV червеоб-разные мышцы (тт. lumbrica/es), сгибающие основные и разгибающие средние и ногтевые фаланги IV, V и отчасти III пальцев стопы, а также подошвенные и тыльные межкостные мышцы (тт. inercostales plantares et dorsales), сгибающие основные и разгибающие остальные фаланги пальцев, а также отводящие и приводящие пальцы стопы. Поверхностная ветвь (ramus superficialis) латерального подошвенного не-рва делится на общие подошвенные пальцевые нервы (пп. digitales plantares communis)) от которых отходят 3 собственных подошвенных пальцевых нерва (пп. digitales plantares proprii), иннервирующих кожу V и латеральной стороны IV пальцев, а также латеральной части стопы. При поражении большеберцового нерва становится невозможным сгибание стопы и ее пальцев. Вследствие этого стопа оказывается фиксированной в по-ложении разгибания (рис. 8.13а), в связи с чем развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus) — больной во время ходьбы наступает преиму-щественно на пятку, приподняться на носках он не может. Атрофия мелких мышц стопы приводит к когтевидному положению пальцев (к развитию когте-образной стопы). Разведение и сближение пальцев стопы при этом затруднено. Нарушена чувствительность на латеральной и подошвенной стороне стопы. При поражении седалищного или большеберцового нервов снижается или выпадает пяточный (ахиллов) рефлекс. Общий малоберцовый нерв (п. peroneus communis, L4-S1) — вторая из ос-новных ветвей седалищного нерва. От общего малоберцового нерва отходит кожный наружный нерв икры (п. cutaneus surae lateralis), разветвляющийся на боковой и задней поверхностях голени. На нижней трети голени этот нерв анастомозирует с кожным медиальным нервом голени, являющимся ветвью большеберцового нерва, при этом образуется икроножный нерв (п. suralis). Рис. 8.13. «Пяточная» стопа при поражении большеберцового нерва (а); «свисающая» стопа при поражении малоберцового нерва (б). Позади головки малоберцовой кости общий малоберцовый нерв делит-ся на две части: поверхностный и глубокий малоберцовые нервы (п. peroneus profundus). Поверхностный малоберцовый нерв (п. peroneus superflcialis) направляется вниз по передненаружной поверхности голени, отдает ветви к длинной и ко-роткой малоберцовым мышцам (тт. peronei longus et brevis), отводящим и под-нимающим наружный край стопы и при этом осуществляющим ее сгибание. В средней трети голени этот нерв выходит под кожу и делится на медиальный и промежуточный тыльные кожные нервы. Медиальный тыльный кожный нерв (nervus cutaneus dorsalis medialis) разделя-ется на две ветви: медиальную и латеральную. Первая из них направляется к медиальному краю стопы и большого пальца, вторая — к коже тыльной поверх-ности обращенных друг к другу половин II и III пальцев. Промежуточный тыльные кожные нерв (a. cutaneus dorsalis intermedius) отда-ет чувствительные ветви к коже колени и тыла стопы и делится на медиальную и латеральные ветви. Медиальная ветвь направляется к тыльной поверхности обращенных друг к другу половин III и IV пальцев. Глубокий малоберцовый нерв (a. peroneus profundus) иннервирует переднюю большеберцовую мышцу (m. tibialis anterior), разгибающую стопу и припод-нимающую внутренний ее край; длинный разгибатель пальцев (т. extensor digitorum longus), разгибающий стопу, II—V пальцы, а также отводящую и пронирующую стопу; короткий разгибатель большого пальца (т. extensor hallucis longus), разгибающий и супинирующий стопу, а также разгибающий большой палец; короткий разгибатель большого пальца (т. extensor digitorum brevis), разгибающий большой палец и отклоняющий его в латеральную сто-рону. При поражении малоберцового нерва становится невозможным разгибание стопы и пальцев и поворот стопы кнаружи. В результате стопа свисает, будучи при этом несколько повернута кнутри, пальцы ее согнуты в суставах основных фаланг (рис. 8.136). Длительное пребывание стопы в таком положении может привести к контрактуре. Тогда говорят о развитии конской стопы (pes equinus). При поражении малоберцового нерва развивается характерная походка. Из-бегая соприкосновения тыльной поверхности пальцев с полом, больной при ходьбе высоко поднимает ногу, сгибая ее в тазобедренном и коленном суставах больше обычного. Стопа касается пола сначала носком, а затем основной по-верхностью подошвы. Такую походку называют перонеальной, конской, пету-шиной и нередко обозначают французским словом степпаж (steppage). Боль-ной с поражением малоберцового нерва не может вставать на пятки, разгибать стопу и пальцы, поворачивать стопу кнаружи. При тотальном поражении седалищного нерва, естественно, одновремен-но страдает функция болыцеберцового и малоберцового нервов, что проявля-ется параличом мышц стопы, выпадением рефлекса с пяточного сухожилия (пяточный, или ахиллов рефлекс). Кроме того, нарушается сгибание голени. Чувствительность на голени остается сохранной лишь по передневнутренней поверхности в зоне иннервации подкожного нерва п. saphenus. При высоком поражении седалищного нерва нарушение чувствительности проявляется и на задней поверхности бедра. Если патологический процесс раздражает седалищный нерв, то это прежде всего проявляется выраженными болями, а также болезненностью при паль-пации по ходу нерва, особенно отчетливой в так называемых точках Балле: Рис. 8.14. Симптом Лассга (первая и вторая фазы). Объяснение в тексте. между седалищным бугром и большим вертелом, в подколенной ямке, позади головки малоберцовой кости. Важное диагностическое значение при поражении седалищного нерва име-ет симптом Ласега (рис. 8.14), относящийся к группе симптомов натяжения. Проверяется он у больного, лежащего на спине с выпрямленными ногами. Если при этом разогнутую в коленном суставе ногу больного попытаться со-гнуть в тазобедренном суставе, то возникнет натяжение седалищного нерва, сопровождающееся болью, ограничивающей возможный объем выполняемо-го движения, при этом можно замерить в угловых градусах и таким образом объективизировать угол, на который удается поднять ногу над горизонтальной плоскостью. После сгибания ноги в коленном суставе натяжение седалищного нерва уменьшается, одновременно уменьшается или исчезает болевая реак-ция. При поражении содержащих большое количество вегетативных волокон седалищного нерва и его ветви — большеберцового нерва, так же как и при поражении на руке срединного нерва, боли нередко имеют каузалгический оттенок; возможны и выраженные нарушения трофики тканей, в частности трофические язвы (рис. 8.15).

Организм человека не содержит лишних элементов. Каждый орган, который создала природа, необходим человеку. Все элементы организма, в том числе и крестцовое сплетение, жизненно необходимы каждому человеку. Поэтому рекомендуется знать анатомию и патологию крестцового сплетения, это поможет сохранить своё здоровье.

Короткие ветви крестцового сплетения содержат в себе нервные окончания в области таза и конечностей ниже его.

Пояснично-крестцовое сплетение

Любые воспалительные реакции, которые происходят в этой области, сопровождаются такой патологией, как невралгия. Данное заболевание оказывает влияние на нижнюю часть тела человека. В большинстве случаев пациенты жалуются на сильные болезненные ощущения.

Под пояснично-крестцовым сплетением понимается совокупность множества типов нервных окончаний. При его создании большую роль оказывает первая тройка нервов спинного мозга. В данном крестцовом сплетении можно отметить следующие типы нервов.

Для профилактики и лечения БОЛЕЗНЕЙ СУСТАВОВ наша постоянная читательница применяет набирающий популярность метод БЕЗОПЕРАЦИОННОГО лечения, рекомендованный ведущими немецкими и израильскими ортопедами. Тщательно ознакомившись с ним, мы решили предложить его и вашему вниманию.

• Нервные окончания бедра.
• Латеральные нервы.
• Нервы половой системы.
• Нервы подвздошно-паховые и другие.

Медицинские специалисты условно разделяют все типы нервных окончаний на две тройки.

Первая тройка нервных окончаний

В сплетении поясничного отдела, подвздошно-подчревные нервные окончания формируются от двенадцатой ветви и до первой. Исходя от них, они пересекают мышцу поясницы, после этого имеют контакт с квадратной мышцей поясничного отдела. Таким образом, его ветви располагаются в области почки. После этого нервные окончания проходят через поперечную мышечную ткань брюшной полости и заканчиваются в районе внутренних мышц живота.

Нервные окончания

Существует и другая ветвь в поясничном и крестцовом сплетении. Она исходит от нервного корня, который располагается спереди. Его название – подвздошно-паховый нерв. Стоит учесть, что анатомия у лиц мужского и женского пола имеет свои отличия. У мужчин нерв идёт по каналу паха, после этого он распадается на различные ответвления бедер. Заканчиваются они в районе нервов мошоночных, которые необходимы для иннервации кожи элемента половой системы, а также мошонки. У лиц женского пола вышеописанные нервные окончания необходимы для того, чтобы связать нервную систему с кожным покровом в районе лобка и половых губ.

Бедренно-половые нервные окончания проходят через мышцы поясницы, а далее разделяются на две части, семенная и бедренная. Первая направляется вниз и проходит через канал паха. В организме мужчины он связывается с мышечной тканью, поднимающей яичко, а также с кожей мошонки. У лиц женского пола строение данных нервных окончаний несколько отличается, нерв и матка канала паха составляют одну единую пару, далее каналы направляются к большим половым губам.

Бедренная часть этого нерва направляется вниз, однако проходит по боковой стороне подвздошной артерии и направляются по связке паха. После этого нервные окончания разделяются по всей поверхности бедра.

Вторая тройка нервных окончаний

Помимо всех вышеописанных типов нервов, у человека имеется ещё три ветви. Запирательные, латеральные и бедренные нервные окончания. Латеральные проходят сбоку от связки паха. Они могут проходить как внутри, так и снаружи портняжной мышечной ткани. При этом латеральный нерв будет находиться под оболочкой, которая соединяет ткани организма. Главное назначение этого нерва – чувствительность ягодиц в боковых районах, а именно чуть дальше кости бедра.

Бедренная кость

Запирательные нервные окончания проходят по краю мышечной ткани поясницы, после этого они проникают в район малого таза. После того, как нерв соединяется с кровеносной системой организма, он выходит в район бедра при помощи запирательного канала. Данные нервные окончания имеют связь с суставами таза и колена и необходимы для иннервации поверхности бедра в средней части.

Самая крупная ветвь в поясничном плетении это бедренная. Она исходит в районе пятого позвонка и идёт промеж других групп мышц, а именно между подвздошной и поясничной. Далее она уходит под оболочку подвздошной мышцы. После того, как нервные окончания достигают связок паха, они разделяются на большое количество ответвлений, которые имею связь не только с кожным покровом, но и с мышечными тканями бедра или суставов таза.

Часть системы

Различные типы нервов в поясничном отделе являются частью пояснично-крестцового нервного сплетения. Ветви крестцово-копчикового сплетения, которые сплетаются с друг другом, формирует два новых вида, это копчиковое и крестцовое сплетение.
Крестцовое сплетение формируется при помощи передней ветви нервных окончаний, которые исходят от пятого поясничного позвонка. Располагается само сплетение в районе малого таза. Его вид напоминает пластинку, которая имеет форму треугольника, при это его вершина обращена к щели подгрушевидной.

Основание же этого треугольника располагается в районе отверстий таза. Также стоит отметить, что одна часть всей системы находится спереди крестца. Вторая же часть располагается перед грушевидной мышцей. Крестцовое сплетение окружено соединительной тканью, которая является довольно рыхлой. Как и в отделе поясницы, здесь имеются свои типы нервных окончаний. Они могут различаться по длине, существует не только длинные, но и короткие нервные окончания.

По каким причинам поражается сплетение

В большинстве случаев причиной возникновения патологии в пояснично-крестцовом сплетении являются следующие заболевания:

• механическое повреждение сплетения;
• воспаление ветвей или самого сплетения;
• могут воспалиться корешки нервных окончаний;
• заболевания позвоночного столба, например сколиоз или остеохондроз;
• различные инфекции, которые поражают нервную систему человека.

Помимо инфекционной причины воспаления нервных окончаний, возможна также и асептическия. Компрессия в отверстиях между позвонками или между щелями в мышечной ткани могут привести к развитию патологий пояснично-крестцового сплетения.

Также заболевание может развиться по причине основной патологии в районе иннервации сплетения. К этой категории можно отнести ситуации с опухолевыми заболеваниями, заражение крови, а также поражение инфекцией внутренних органов человека.

Симптоматика

Самый заметный и главный симптом при патологиях крестцового сплетения – это сильные болезненные ощущения. То есть невралгия. В случае, когда произошло поражение самого сплетения или его ветвей, то больше всего будет болеть нижняя половина тела. Болезненные ощущения могут отдавать в поясничный отдел в случае давления на перед крестца при проведении исследования ректальным путём.

При заболеваниях крестцового сплетения болезненные ощущения имеют тупой и продолжительный характер. В случае защемления, дискомфорт может усиливаться при любых, даже самых маленьких физических нагрузках на ягодицы. Район возникновения болей зависит от того, где произошло защемление нервных окончаний.

Существуют и другие симптомы, которые позволят диагностировать патологию крестцового сплетения.

Вышеперечисленные симптомы говорят о том, что у человека произошло защемление нервных окончаний.

Диагностика заболевания

Для того, чтобы диагностировать у человека заболевание нервных окончаний, необходима консультация медицинского специалиста. Любой компетентный врач должен заметить изменение рефлексов и повышенную чувствительность в области, на которую поступают жалобы от пациента. В некоторых случаях медицинских специалист не сможет при осмотре поставить точный диагноз патологии. Прежде всего требуется понять основную причину, воспаление или защемление нервных окончаний послужило причиной развития патологии.

В этой ситуации потребуется прохождение дополнительных диагностических исследований, среди которых особенно можно отметить следующие.

• Томография при помощи компьютера.
• Ультразвуковое исследование.
• Сканирование позвоночного столба при помощи радиоизотопов.

В том случае, когда у пациента имеются противопоказания к вышеперечисленным методам диагностики, медицинские специалисты назначают МРТ поясницы. Также это поможет выявить различные заболевания позвоночного столба, например остеохондроз, который может быть причиной защемления нервных окончаний. Чтобы наиболее точно определить очаг поражения, в некоторых случаях используют блокаду из новокаина в мышечную ткань. При спазме мышц нервы сдавливаются.

Лечение

Курс лечения составляется медицинским специалистом - неврологом. В большинстве случаев используются различные лекарственные средства, а также курсы массажа и остеопатия. К хирургическим методам лечения прибегают только в случае серьёзных заболеваний позвоночного столба, при опухолях злокачественного характера, а также при отмирании мышечной ткани.

Однако даже в этих случаях первоначально используются различные медицинские препараты. В случае серьёзной патологии больному настоятельно рекомендуется соблюдать постельный режим, а также необходимо изменить рацион питания. Диета должна состоять только из тёплой и не слишком острой пищи. Жареное и копчёное противопоказано. Наиболее благоприятно для пациента в этот период различные жидкие блюда, например каши на молоке или супы.

При приёме медицинских препаратов после уменьшения болезненных ощущений, в курс лечения добавляется спортивная гимнастика. Следите за своим здоровьем и будьте счастливы!

Анатомия пояснично-крестцового сплетения и нервов нижней конечности

Хорошее знание анатомии пояснично-крестцового сплетения и анатомических взаимоотношений сплетения с различными структурами организма человека является важным для регионарного анестезиолога для выполнения успешных блокад.

Нервы нижней конечности исходят из поясничного и крестцового сплетений .

Поясничное сплетение

Поясничное сплетение образовано передними ветвями первых четырех поясничных
нервов (рис. 1 ).

Строение

Первый поясничный нерв получает ветвь от последнего грудного нерва (DXII), и разделяется на верхнюю и нижнюю ветви. Верхняя ветвь делится на подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы. Второй поясничный нерв получает нижнюю ветвь от первого поясничного нерва и дает начало двум нервам: бедренно-половому нерву и кожному нерву бедра. Оставшиеся второй, третий и четвертый нервы делятся на вентральные и дорсальные ветви. Вентральные ветви второго, третьего и четвертого нервов объединяются, формируя запирательный нерв; а дорсальные ветви тех же поясничных нервов соединяется, формируя бедренный нерв.

Формирование и локализация

Сплетение имеет форму треугольника с верхушкой расположенной вдоль тел позвонков, основание - по линии соединения передней верхней подвздошной ости, паховой связки и лобкового бугорка. Сплетение проходит между двумя пучками большой поясничной мышцы.

Анастомозы

Помимо описанных выше нервов, поясничные нервы соединяются с симпатическим стволом посредством серых и белых соединительных ветвей (rami communicantes ).

Ветви поясничного сплетения ( рисунок 2 )

Поясничное сплетение дает начало коллатеральным и терминальным ветвям. Коллатеральные ветви иннервируют квадратную мышцу поясницы, а также большую и малую поясничные мышцы. Терминальные ветви - это подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой нервы, кожный нерв бедра, запирательный нерв и бедренный нерв.

Подвздошно-подчревный нерв (T12- L1)

Подвздошно-подчревный нерв выходит из верхнего отдела латерального края большой поясничной мышцы, идет косо к подвздошному гребню по передней поверхности квадратной мышцы поясницы. Затем он прободает заднюю часть поперечной мышцы живота и разделяется на латеральную и переднюю кожную ветви. Латеральная ветвь (подвздошная) прободает внутреннюю и наружную косые мышцы, и распределяется в коже ягодичной области. Передняя кожная ветвь (подчревная) идет кпереди между внутренней косой и поперечной мышцами. Затем она проходит через внутреннюю косую и становится кожной после прохождения через фасцию наружной косой мышцы. Кожная ветвь иннервирует кожу подчревной области.

Подвздошно-паховый нерв (T12- L1)

Начало, ход и расположение подвздошно-пахового нерва такое же, как у подвздошно-подчревного, только подвздошно-паховый нерв расположен ниже подвздошно-подчревного нерва.

Бедренный кожный нерв (L2)

Бедренный кожный нерв выходит с латерального края большой поясничной мышцы и пересекает нижнюю часть квадратной мышцы поясницы и подвздошную мышцу, поворачивая в ее фасцию по направлению к передней верхней подвздошной ости. Затем он выходит под паховой связкой на бедро по передней поверхности портняжной мышцы, где нерв разделяется на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь делится на ветви, снабжающие кожу передней и боковой поверхности бедра. Задняя ветвь (ягодичная) иннервирует кожу ягодичной области и заднюю поверхность бедра.

Бедренно-половой нерв (L2)

Бедренно-половой нерв проходит по передней поверхности большой поясничной мышцы в ее фасции; затем он продолжается по наружной границе общей подвздошной артерии и наружных подвздошных сосудов (направляя вазомоторные нити к ним). Затем он разделяется на две ветви на различном уровне выше паховой связки: половая ветвь, которая проходит через паховое кольцо и обеспечивает иннервацией мошонку или большие половые губы, и бедренную ветвь, которая направляет ветви к надчревной и наружной подвздошной артериям, к внутренней косой и поперечной мышцам. Затем нерв проходит ниже паховой связки, располагаясь латерально по отношению к бедренной артерии и проходит через решетчатую фасцию, снабжая кожу треугольника Scarpa .

Запирательный нерв (L2- L3- L4 передние отделы)

Запирательный нерв спускается вдоль медиального края большой поясничной мышцы; пересекает переднюю поверхность крестцово-подвздошного сустава, идет вдоль латеральной стенки малого таза впереди запирательных сосудов. Затем он входит в запирательный канал, где нерв делится на терминальную и коллатеральную ветви. Коллатеральные ветви – это два суставных нерва, которые иннервируют тазобедренный сустав, а мышечная ветвь снабжает наружную запирательную мышцу.

Терминальные ветви

Передняя ветвь

Передняя ветвь спускается впереди наружной запирательной мышцы и короткой приводящей мышцы; затем она разделяется на три мышечные ветви, иннервирующие тонкую мышцу, короткую приводящую мышцу и длинную приводящую мышцу; до ответвления нерва к последней мышце передняя ветвь отдает большую кожную ветвь, которая спускается к колену по медиальному краю длинной приводящей мышцы, затем проходит через ее фасцию и соединяется с подкожным нервом, распределяясь в коже по большеберцовой поверхности конечности и коленного сустава.

Задняя ветвь

Задняя ветвь проходит через наружную запирательную мышцу и спускается между этой мышцей и короткой приводящей мышцей; она иннервирует запирательную наружную мышцу, короткую приводящую мышцу и коленный сустав.

Добавочный запирательный нерв (L3- L4)

Добавочный запирательный нерв присутствует в 10% случаев. Он идет вместе с запирательным нервом до запирательного канала, а затем отделяется от него и идет по внутренней стороне подвздошно-гребешкового возвышения. Окончание нерва варьирует: он может соединяться с бедренным нервов, снабжая кожу медиальной поверхности бедра; а иногда заканчивается в капсуле коленного сустава.

Бедренный нерв (L2- L3- L4 задние отделы)

Бедренный нерв формируется из дорсальных отделов L 2, L 3, L 4 в теле большой поясничной мышцы. Это самая большая ветвь поясничного сплетения. Нерв выходит из мышцы по ее боковой поверхности, спускается в углубление, ограниченное большой поясничной и подвздошной мышцами, покрытое подвздошной фасцией. Это углубление исчезает вблизи паховой связки. Затем бедренный нерв идет вниз по поверхности большой поясничной мышцы; он истончается и проходит под паховой связкой латерально к бедренной артерии, выходя на бедро. Пересекая паховую связку, нерв отдает четыре терминальные ветви; иногда эти ветви четко не выделяются, но ветви могут различаться по иннервируемой области.

Терминальные ветви бедренного нерва располагаются в двух различных плоскостях:

• Поверхностная ветвь: наружный и внутренний мышечно-кожный нерв.
• Глубокая ветвь: нерв для четырехглавой мышцы бедра и кожный нерв.

Наружный мышечно-кожный нерв

Наружный мышечно-кожный нерв разделяется на мышечные ветви для верхней половины портняжной мышцы и на три кожные ветви: верхняя кожная прободающая ветвь, средняя кожная прободающая ветвь и внутренняя кожная ветвь подкожного нерва.

Верхняя и средняя кожные прободающие ветви: эти ветви берут начало под портняжной мышцей; затем они проходят через ее фасцию, первая в верхней трети, последняя в средней трети мышцы. Они иннервируют кожу передней поверхности бедра.

Внутренняя кожная ветвь подкожного нерва: эта ветвь разделяется еще на две ветви: a) Поверхностная ветвь или добавочная ветвь внутренней подкожной вены. Эта ветвь проходит через широкую фасцию в среднем отделе бедра и идет вдоль подкожной вены по медиальной стороне колена; b) Глубокая ветвь или добавочная ветвь бедренной артерии. Ветвь входит во влагалище бедренных сосудов и идет вместе с бедренной артерией до канала Hunter , где она становится подкожной и распределяется по медиальной стороне колена.

Эти две ветви (поверхностная и глубокая) соединяются с кожной ветвью запирательного и подкожного нерва, формируя сплетение, иннервирующее кожу ноги и латеральную поверхность колена.

Внутренний мышечно-кожный нерв

Внутренний мышечно-кожный нерв разделяется на кожную и мышечную ветви. Мышечные ветви проходят позади бедренной артерии, иннервируя гребенчатую мышцу и длинную приводящую мышцу. Кожные ветви в дальнейшем разделяются еще на две ветви, которые идут спереди от бедренной артерии; проходя через решетчатую фасцию, иннервируя медиальную поверхность проксимального отдела бедра. Они также дают ветви к коленному суставу.

Четырехглавый нерв

Четырехглавый нерв снабжает четыре головки четырехглавой мышцы бедра. А именно:

• Нерв к прямой мышце бедра.
• Нерв к латеральной широкой мышце бедра.
• Нерв к промежуточной широкой мышце бедра (бедренный).
• Нерв к медиальной широкой мышце бедра, который спускается вместе с подкожным нервом к верхушке треугольника Scarpa , где нерв покидает подкожный нерв и входит в мышцу; отдавая ветви к промежуточной широкой мышце бедра и ветви к коленному суставу.

Подкожный нерв

Подкожный нерв идет впереди бедренной артерии из треугольника Scarpa до канала Hunter . Затем он проходит в нижнем отделе апоневротической выстилки канала и спускается по медиальной поверхности колена позади портняжной мышцы до суставной линии колена. Затем нерв проходит через широкую фасцию, разделяясь на коллатеральную и терминальную ветви.

Коллатеральные ветви

1. Бедренная кожная ветвь (медиальная сторона бедра и колена).
2. Большеберцовая кожная ветвь (медиальная поверхность голени).
3. Суставная ветвь (медиальная поверхность коленного сустава).

Терминальные ветви

1. Подколенная ветвь (передняя поверхность колена).
2. Большеберцовая ветвь - идет вместе с подкожной веной, иннервирует медиальную сторону передней поверхности стопы, медиальную лодыжку и тибиотарзальное сочленение.

Коллатеральные ветви бедренного нерва

1. Ветви к подвздошной и поясничной мышцам.
2. Ветви к бедренной артерии, которые берут начало чуть выше паховой связки и идут вместе с артерией до середины бедра.
3. Верхне-наружный кожный нерв бедра - является непостоянным; обычно соединяется с латеральным кожным нервом бедра.

Анастомозы бедренного нерва: Кожные ветви бедренного нерва объединяют:

• Кожный нерв бедра.
• Запирательный нерв (кожная ветвь).
• Поверхностный малоберцовый нерв (ветвь общего малоберцового нерва).

Крестцовое сплетение

Крестцовое сплетение формируется пояснично-крестцовым стволом и первым, вторым и третьим крестцовыми нервами (рисунок 3 ). Пояснично-крестцовый ствол идет вниз по крылу крестца и крестцово-подвздошному сочленению к большому седалищному отверстию, где соединяется с первым крестцовым нервом. Крестцовые нервы уменьшаются в размере сверху вниз; они входят в таз через переднее крестцовое отверстие (первый крестцовый нерв проходит через верхний край грушевидной мышцы, второй крестцовый нерв проходит впереди мышцы, а третий идет по ее нижней границе) направляясь к плоской связке. Сплетение по форме напоминает треугольник с основанием у крестцовых отверстий и верхушкой у седалищного отверстия.

Локализация и взаимоотношения

Крестцовое сплетение четко связано с половым сплетением. Оно располагается на передней поверхности тела грушевидной мышцы и покрыто тазовой фасцией. Тазовая фасция отделяет сплетение от подчревных сосудов и тазовых органов.

Анастомоз

• С поясничным сплетением.
• С половым сплетением.
• С симпатическим стволом.
• С подчревным сплетением.

Ветви крестцового сплетения

Есть 6 коллатерльных ветвей и одна терминальная ветвь крестцового сплетения.

Коллатеральные ветви

• Нерв к внутренней запирательной мышце: берет начало из брюшных отделов четвертого и пятого поясничного нервов, первого крестцового нерва. Он покидает таз через большое седалищное отверстие и возвращается обратно через малое седалищное отверстие; затем он выходит на тазовую поверхность внутренней запирательной мышцы, где и заканчивается.
• Верхний ягодичный нерв: происходит из дорсального отдела четвертого и пятого поясничного нервов и первого крестцового нерва. Он покидает таз через большое седалищное отверстие выше грушевидной мышцы вместе с верхними ягодичными сосудами, делится на верхнюю (иннервирует срединную и малую ягодичные мышцы) и нижнюю ветви (иннервирует те же мышцы, заканчивается в мышце, напрягающей широкую фасцию бедра).
• Нерв к грушевидной мышце: происходит из дорсальных отделов второго крестцового нерва и идет по передней поверхности мышцы.
• Нерв к верхней близнецовой мышце: берет начало из вентральных отделов сплетения, покидает таз через большое седалищное отверстие, спускается и входит в мышцу.
• Нерв к квадратной мышце бедра и нижней близнецовой мышце: происходит из вентральных отделов четвертого и пятого поясничного нервов и первого крестцового нерва; он покидает таз через большое седалищное отверстие, проходит по передним поверхностям мышц и дает ветвь к тазобедренному суставу.
• Задний кожный нерв бедра, известный также как «малый седалищный нерв»: происходит из дорсальных отделов L4- S2, выходит из таза через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы. В ягодичной области он делится на две ветви:

A. Нижний ягодичный нерв (LS-S1-S2): идет по глубокой поверхности большой ягодичной мышцы.

B. Ветвь к задней поверхности бедра и ноги (S2): ветвь спускается под большой ягодичной мышцей с нижней ягодичной артерией, идет вниз по задней поверхности бедра под широкой фасцией и над длинной головкой двуглавой мышцы бедра к подколенной ямке. Здесь ветвь нерва пронизывает глубокую фасцию и идет вниз в середине задней поверхности ноги. По ходу нерв отдает кожную ягодичную ветвь, которая огибает нижний край большой ягодичной мышцы и идет по направлению вверх, иннервируя кожу нижней ягодичной области, и отдает промежностную ветвь, иннервирующую кожу промежности, кожу мошонки у мужчин и кожу больших половых губ у женщин; заканчивается терминальной ветвью, которая соединяется с икроножным нервом.

Терминальная ветвь крестцового сплетения

Большой седалищный нерв – это продолжение верхушки крестцового сплетения. Это самый большой нерв в организме человека, имеющий ширину от 1 до 2 см.

Ход нерва: нерв покидает малый таз через большое седалищное отверстие ниже грушевидной мышцы; спускается по задней поверхности бедра до подколенной ямки, где разделяется на две терминальные ветви: общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв.

Соотношение: в большом седалищном отверстии нерв располагается латерально по отношению к нижней ягодичной артерии, внутренним половым сосудам и нервам, запирательному внутреннему и малому седалищному нерву. В ягодичной области нерв спускается между бугристостью седалищной кости и большого вертела вместе с нижней ягодичной артерией и кожной ветвью малого седалищного нерва. Нерв располагается на близнецовых мышцах, внутренней запирательной и квадратной мышце бедра, покрыт большой ягодичной мышцей. На бедре он идет в сопровождении нижней ягодичной артерии, лежит на большой приводящей мышце, и пересекает косо длинную головку двуглавой мышцы бедра. Затем он лежит спереди на фасции, которая объединяет эту мышцу с полуперепончатой мышцей. На верхнем крае подколенной ямки он разделяется на две конечные ветви.

Коллатеральные ветви

Нерв отдает семь коллатеральных ветвей для иннервации мышц задней поверхности бедра.

• Верхний нерв к полуперепончатой мышце.
• Нерв к длинной головке двуглавой мышцы бедра.
• Нижний нерв к полусухожильной мышце.
• Нерв к полуперепончатой мышце.
• Нерв к большой приводящей мышце.
• Нерв к короткой головке двуглавой мышцы бедра (он покидает большой седалищный нерв на середине бедра).
• Нерв к коленному суставу (он берет начало также на передней стороне от большого седалищного нерва или от нерва к короткой головке двуглавой мышцы бедра, заканчивается на латеральной стороне коленного сустава).

Терминальные ветви

Седалищный нерв разделяется на две терминальные ветви: большеберцовый нерв и общий малоберцовый нерв. Это разделение имеет место в большинстве случаев на верхушке подколенной ямки, но может происходить в любой точке между крестцовым сплетением и нижней третью бедра.

Общий малоберцовый нерв (наружный подколенный нерв)

Общий малоберцовый нерв – это латерально расположенная терминальная ветвь большого седалищного нерва; он иннервирует мышцы и кожу переднебоковой поверхности ноги и тыльной поверхности стопы.

Ход нерва и взаимоотношения: нерв спускается косо по латеральной стороне подколенной ямки к малоберцовой кости ближе к медиальному краю двуглавой мышцы бедра; огибает шейку малоберцовой кости между длинной малоберцовой мышцей и костью, разделяется на поверхностный и глубокий малоберцовый нервы.

Коллатеральные ветви

• Суставная ветвь к коленному суставу: начинается на уровне подколенной ямки и распространяется по латеральной поверхности коленного сустава.
• Латеральный икроножный кожный нерв: иннервирует кожу задней и боковой поверхностях ноги.
• Малоберцовый анастомозный нерв (добавочный икроножный нерв): идет от латеральной головки икроножной мышцы к средним отделам конечности и соединяется с икроножным нервом.
• Верхний нерв к большеберцовой передней мышце: снабжает верхнюю связку большеберцовой передней мышцы.

Терминальные ветви

A . Поверхностный малоберцовый нерв (мышечно-кожный нерв)

Ход нерва и взаимоотношения: нерв спускается по латеральной поверхности малоберцовой кости между участками прикрепления длинной малоберцовой мышцы. В нижней трети ноги он проходит через глубокую фасцию и затем разделяется на две терминальные ветви: внутреннюю и наружную ветвь. По ходу нерва нерв также отдает коллатеральные ветви.

Коллатеральные ветви

• Ветвь к длинной малоберцовой мышце.
• Ветвь к короткой малоберцовой мышце.
• Кожная ветвь: к латеральной лодыжке, соединяется с добавочным икроножным нервом.

Терминальные ветви

• Внутренняя ветвь: делится в нижнем отделе голеностопного сустава на три ветви (медиальную, промежуточную и латеральную), формируя дорсальные коллатеральные нервы большого пальца стопы, второго пальца и медиальную коллатеральную ветвь третьего пальца; соединяется с глубоким малоберцовым нервом.
• Наружная ветвь: разделяется на дорсальные пальцевые ветви, иннервирующие латеральный коллатеральный нерв третьего пальца стопы, коллатеральные нервы четвертого пальца и медиальную коллатеральную ветвь пятого пальца. Нерв соединяется с икроножным нервом, отправляет кожные ветви к коже тыльной поверхности стопы.

B. Глубокий малоберцовый нерв (передний большеберцовый нерв)

Ход нерва и взаимоотношения: нерв начинается в месте бифуркации общего малоберцового нерва между малоберцовой костью и верхней частью длинной малоберцовой мышцы; идет косо кпереди ниже длинного разгибателя пальцев к межкостной мембране, где нерв проходит вместе с передней большеберцовой артерией. Затем нерв спускается с артерией в промежутке, сформированном передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем пальцев, после прохождения ниже кольцевой связки нерв делится на две терминальные ветви: наружную и внутреннюю ветви.

Коллатеральные ветви

• Мышечные ветви к передней группе мышц конечности (передняя большеберцовая мышца, длинный разгибатель пальцев, третья малоберцовая мышца и собственный разгибатель большого пальца).
• Суставная ветвь: к передней поверхности голеностопного сустава.

Терминальные ветви

Наружная ветвь проходит снаружи ниже дорсальной артерии стопы. Затем она пересекает дорсальную артерию предплюсны ниже короткого разгибателя пальцев, в котором она заканчивается. Нерв отдает суставные ветви и тонкие ветви, которые входят в каждое межкостное пространство. Заканчивается вариабельно: может соединяться с поверхностным малоберцовым нервом, может соединяться с первой межкостной ветвью, или может заканчиваться в коже проксимальнее первого межпальцевого промежутка.

Большеберцовый нерв (внутренний подколенный нерв)

Большеберцовый нерв – это самая большая ветвь из двух терминальных ветвей седалищного нерва; он снабжает мышцы задней поверхности ноги и подошвенной поверхности стопы. Нерв спускается по задней поверхности бедра, перекрываясь мышцами подколенного сухожилия; проходит через центр подколенной ямки. В пределах подколенной ямки он располагается ниже глубокой фасции и латерально по отношению к подколенным сосудам. Нерв пересекается сводом наружной подкожной вены. Затем идет вместе с подколенными сосудами ниже свода камбаловидной мышцы и с задними большеберцовыми сосудами до промежутка между медиальной лодыжкой и пяточной костью, где нерв делится ниже рассеченной связки на медиальный и латеральный подошвенный нервы. В верхнем участке по ходу нерв покрыт икроножными мышцами; в нижней части - покрыт кожей, поверхностной и глубокой фасциями.

Коллатеральные ветви

Нерв отдает несколько мышечных ветвей:

• Медиальные и латеральные ветви к икроножной мышце.
• Нерв к камбаловидн ой мышц е.
• Нерв к подошвенной мышце (появляется на верхушке подколенной ямки).
• Нерв к подколенной мышце и к межкостной мембране (покидает большеберцовый нерв на уровне межсуставной линии; проходит ниже подколенной мышцы и затем отдает ветвь к проксимальному малоберцово-большеберцовому суставу, а также несколько небольших сосудистых ветвей. Нерв заканчивается как нерв к межкостной мембране ближе к дистальному концу конечности.)
• Нерв к задней большеберцовой мышце.
• Нерв к длинному сгибателю пальцев.
• Нерв к длинному сгибателю большого пальца.

Суставные ветви

• К коленному и голеностопному суставам.

Кожные ветви

• Икроножный нерв (большеберцовый подкожный нерв) спускается между двух головок икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию примерно на середине задней поверхности ноги вместе с наружной подкожной веной. Он посылает малоберцовую анастомозную ветвь от общего малоберцового нерва.

Затем нерв идет вниз вблизи латерального края пяточного сухожилия в промежуток между латеральной лодыжкой и пяточной костью. Проходит кпереди ниже латеральной лодыжки заканчиваясь на латеральной стороне стопы.

Нерв иннервирует кожу в области латеральной лодыжки, латеральной пяточной поверхности, кожу стопы и пятого пальца.

• Медиальная пяточная ветвь

Это большая ветвь, которая покидает большеберцовый нерв проксимальнее медиальной лодыжки; она проходит через рассеченную связку, иннервируя кожу медиальной и задней стороны пятки.

Терминальные ветви: Разделения большеберцового нерва на уровне медиальной лодыжки или немного дальше ниже пяточного канала.

Внутренний подошвенный нерв

От начала под рассеченной связкой нерв проходит под футляром мышцы, отводящей большой палец стопы, вместе с подошвенной артерией. На уровне ладьевидной кости он разделяется на две терминальные ветви.

Внутренняя ветвь: следует за внутренней подошвенной артерией (артерия располагается латеральнее нерва) вдоль медиального края сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Ветвь заканчивается как внутренний коллатеральный подошвенный нерв.

Наружная ветвь: проходит ниже сухожилия длинного сгибателя большого пальца и заканчивается, отдавая пальцевые подошвенные нервы к первому, второму и третьему межкостным пространствам (первый и второй пальцевые нервы дают веточку к первой и второй червеобразным мышцам, соответственно). Первый пальцевой нерв иннервирует соседние поверхности большого и второго пальцев ноги, второй пальцевой нерв поверхности второго и третьего пальцев, а третий пальцевой нерв - третьего и четвертого пальцев. Третий пальцевой нерв получает ветвь от латерального подошвенного нерва.

Коллатеральные ветви внутреннего подошвенного нерва

• Кожные ветви: к коже в области пятки и к коже медиальной подошвенной области.
• Суставные ветви: они иннервируют суставы предплюсны и плюсны.
• Мышечные ветви: иннервируют мышцу, отводящую большой палец стопы, короткий сгибатель пальцев и короткий сгибатель большого пальца.

Наружный подошвенный нерв

Наружный подошвенный нерв идет косо кпереди, сопровождаясь латеральной подошвенной артерией, до латеральной стороны стопы, располагаясь между коротким сгибателем пальцев и квадратной мышцей подошвы. На уровне пятой плюсневой кости нерв делится на поверхностную и глубокую ветви. До его деления нерв иннервирует квадратную мышцу подошвы и мышцу, отводящую мизинец стопы.

Терминальные ветви наружного подошвенного нерва

Поверхностная ветвь: она расщепляется на внутреннюю и наружную ветви.

a) Внутренняя ветвь: иннервирует латеральную поверхность четвертого пальца стопы и медиальную поверхность пятого пальца.

b) Наружная ветвь: иннервирует латеральную поверхность пятого пальца, короткий сгибатель мизинца стопы, мышцу, отводящую мизинец стопы и мышцу, противопоставляющую мизинец.

Глубокая ветвь: она идет медиальнее глубокой поверхности сухожилий мышц-сгибателей. Иннервирует третью и четвертую червеобразные мышцы, все межкостные и мышцу, приводящую большой палец (косую и поперечную головки).

Внутренний подошвенный нерв идет подобно срединному нерву руки, а ход латерального подошвенного нерва напоминает ход локтевого нерва.

1. Testut L., Jacob O. Tratado de Anatomia Topografica con Aplicaciones Medicoquirurjicas, Tomo II. Barcelona, Espana, Salvat, 1982, pp 307-356.
2. Sunderland S. Nervios Perifuricos y sus Lesiones. Barcelona, Espana, Salvat, 1985, pp 932-1016.
3. Brown D.L. Regional Anesthesia and Analgesia. Philadelphia, PA, W.B. Saunders Company, 1996, pp 279-291.
4. Cousins M.J., Bridenbaugh P.O. Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain (ed 2). Philadelphia, PA, JB Lippincott Com­pany, 1998, pp 419-441.
5. Bernstein R.L., Rosemberg A.D. Manual of Orthopedic Anesthesia and Related Pain Syndromes. Philadelphia, PA, Churchill Livingstone, 1993, pp 201-242.
6. Rouviere H., Delmas A. Anatomia Humana, Tomo 3. Masson, 1996, pp 469-492.
7. Rohen J.W., Yokochi C. Atlas Fotogr а fico de Anatomia Humanaqq. Madrid, Espana, Harcout Brace SA Capitulo IX, 1994, pp 444-472.
8. Carlos Sforsini, Jaime A. Wikinski. Anatomical review of the lumbosacral plexus and nerves of the lower extremity// Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2006) 10, 138-144

Поясничное сплетение (pl. lumbalis) формируется из передних ветвей трех верхних поясничных, а также части волокон TVII и LIV спинномозговых нервов. Оно располагается впереди поперечных отростков поясничных позвонков, на передней поверхности квадратной мышцы поясницы и в толще большой поясничной мышцы. От этого сплетения отходят последовательно следующие нервы: подвздошно-подчревный, подвздошно-паховый, бедренно-половой, латеральный кожный нерв бедра, запирательный и бедренный. При помощи двух-трех соединительных ветвей поясничное сплетение анастомозируст с пояагичной частью симпатического ствола. Двигательные волокна, которые входят в состав поясничного сплетения, иннервируют мышцы брюшной стенки и тазового пояса. Эти мышцы сгибаются и наклоняют позвоночник, сгибают и разгибают в тазобедренном суставе нижнюю конечность, отводят, приводят и ротируют нижнюю конечность, разгибают се в коленном суставе. Чувствительные волокна этого сплетения иннервируют кожу нижних отделов живота, передней, медиальной и наружной поверхности бедра, мошонки и верхненаружных отделов ягодицы.

Из-за большой протяженности поясничное сплетение полностью поражается сравнительно редко. Иногда это наблюдается при мышечных травмах острым предметом, костными отломками (при переломах позвоночника и костей таза) или при сдавлении гематомой, опухолями окружающих тканей, беременной маткой, при воспалительных процессах в забрюшинном пространстве (миозит поясничных мышц, флегмона, абсцесс) и при инфильтрате вследствие воспалительных процессов в яичниках, червеобразном отростке и др. Чаще встречается одностороннее поражение сплетения, или части его.

Симптомы поясничного плексита характеризуются болью в зоне иннервации нижней части живота, поясничной области, костях таза (невралгическая форма плексита). Снижаются все виды чувствительности (гипестезих или анестезия кожи тазового пояса и бедер.

Выявляется болезненность при глубокой пальпации через переднюю брюшную стенку боковых отделов позвоночника и сзади в зоне четырехугольного пространства между нижним ребром и подвздошным гребнем, где расположена и прикрепляется квадратная мышца поясницы. Усиление боли возникает при поднятии выпрямленной нижней конечности вверх (в положении обследуемого лежа на спине) и при наклонах поясничного отдела позвоночника в стороны. При паралитической форме поясничного плексита развиваются слабость, гипотония и гипотрофия мышц тазового пояса и бедер. Снижается или утрачивается коленный рефлекс. Нарушаются движения в поясничном отделе позвоночника, в тазобедренном и коленном суставах.

Топический дифференциальный диагноз приходится проводить с множественным поражением формирующих его спинномозговых нервов (в начальной фазе инфекционно-аллергического полирадикулоневрита типа Гийена-Барре-Штроля, при эпидурите) и при сдавлении верхних отделов конского хвоста.

Подвздошно-подчревный нерв (n. iliohypogastricuras) формируется волокнами ТХII и LI спинномозговых корешков. Из поясничного сплетения он выходит из-под латерального края m. psoas major и направляется по передней поверхности квадратной поясничной мышцы (позади нижнего полюса почки) косо вниз и латерально. Над подвздошным гребнем нерв прободает поперечную мышцу живота и располагается между ней и внутренней косой мышцей живота вдоль н выше cristae iliacae.

Достигая паховой (пупартовой) связки, подвздошно-подчревный нерв проходит через толщу внутренней косой мышцы живота и располагается под апоневрозом наружной косой мышцы, вдоль и выше паховой связки, затем подходит к латеральному краю прямой мышцы живота и разветвляется в коже подчревной области. По пути этот нерв анастомозирует с подвздошно-паховым нервом, а затем от него отходят три ветви: двигательные (направляются к нижним отделам мышц брюшной стенки) и две чувствительные - латеральная и передняя кожная ветви. Латеральная и кожная ветвь отходит над серединой подвздошного гребня и, прободая косые мышцы, направляется к коже над средней ягодичной мышцей и мышцей, напрягающей фасцию бедра. Передняя кожная ветвь является конечной и проникает через переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота над наружным кольцом пахового канала, где и заканчивается в коже выше и медиальнее наружного отверстия пахового канала.

Обычно этот нерв поражается во время операции па органах живота и малого таза или при грыжесечении. В послеоперационном периоде появляется постоянная боль, усиливающаяся при ходьбе и наклонах туловища вперед. Боль локализуется в нижней части живота над паховой связкой, иногда и в зоне большого вертела бедра. Усиление боли и парестезии отмечается при пальпации верхнего края наружного кольца пахового канала и на уровне большого вертела бедра. Гипестезия локализуется над средней ягодичной мышцей и в паховой области.

Подвздошно-паховый нерв (n. ilioinguinalis) образуется из передней ветви LI (иногда - LII) спинномозгового корешка и располагается ниже, параллельно подвздошно-подчревному нерву. В интраабдоминальном участке нерв проходит под большой поясничной мышцей, затем пронизывает или огибает ее наружную часть и далее идет по передней поверхности квадратной мышцы пояснице под фасцией. Кнутри от передневерхней подвздошной ости находится место возможной компрессии нерва, поскольку на этом уровне он пронизывает сначала поперечную мышцу живота или ее апоневроз, затем под углом около 90° прободает внутреннюю косую мьшшу живота и вновь почти под прямым углом меняет свой ход, направляясь в щель между внутренней и наружной косыми мышцами живота. От подвздошно-пахового нерва отходят двигательные ветви к самым нижним отделам поперечной и внутренней косых мышц живота. Конечная чувствительная ветвь пронизывает наружную косую мьшшу живота или ее апоневроз сразу вентро-каудальнее от верхней передней подвздошной ости и идет далее внутри пахового канала. Ее разветвления снабжают кожу над лобком, а также у мужчин - над корнем полового члена и проксимальной части мошонки, у женщин - верхней части больших половых губ. Чувствительные ветви снабжают и небольшую зону в верхнем отделе передневнутренней поверхности бедра, но этот участок может перекрываться бедренно-половым нервом. Имеется еще и чувствительная возвратная ветвь, которая снабжает узкую полоску кожи над паховой связкой вплоть до подвздошного гребня.

Нетравматическое поражение подвздошно-пахового нерва обычно происходит вблизи верхней передней подвздошной ости, где нерв проходит через поперечную и внутреннюю косую мышцы живота и зигзагообразно изменяет свое направление на уровне соприкасающихся краев этих мышц. Здесь нерв может подвергаться механическому раздражению мышечными или фиброзными тяжами, когда их края, уплотняясь, давят на нерв при постоянном или периодическом мышечном напряжении, например при ходьбе. Развивается компрессионно-ишемическая нейропатия по типу туннельного синдрома. Кроме того, нередко подвздошно-паховый нерв поражается во время оперативных вмешательств, чаще после грыжесечения, аппендэктомии, нефрэктомии. Невралгия подвздошно-пахового нерва после грыжесечения возможна при затягивании нерва шелковым швом в области внутренней косой мышцы живота. Также на нерв может оказывать давление апоневроз после операции, проведенной по способу Бассини, либо нерв может сдавливаться через многие месяцы и даже годы после операции рубцовой тканью, которая образовывается между внутренней и наружной косыми мышцами живота.

Клинические проявление подвздошно-паховой нейропатии разделяются на две группы - симптомы поражения чувствительных и двигательных волокон. Наибольшую диагностическую ценность имеет поражение чувствительных волокон. У больных возникают боли и парестезии в паховой области, иногда болезненные ощущения распространяются в верхние отделы передневнутренней поверхности бедра и в поясничную область.

Характерна пальпаторная болезненность в типичном месте компрессии нерва - в точке, расположенной чуть выше и на 1-1,5 см кнутри от верхней передней подвздошной ости. Пальцевое сдавление в этой точке при поражении подвздошно-пахового нерва, как правило, вызывает или усиливает болезненные ощущения. Болезненна пальпация в области наружного отверстия пахового канала. Однако этот симптом не является патогномоничным. Пальпаторная болезненность в этой точке отмечается и при поражении бедренно-полового нерва. Кроме того, при компрессионных синдромах весь дистальный отрезок нервного ствола, начиная от уровня сдавления, обладает повышенной возбудимостью на механическое раздражение.

Поэтому при пальцевом сдавлении или покопачивакии в области проекции нерва только верхний уровень провокации болезненных ощущений соответствует месту компрессии. Зона чувствительных нарушений включает участок вдоль паховой связки, половину лобковой области, верхние две трети мошонки или большой половой губы, верхний отдел передневнутренней поверхности бедра. Иногда возникает характерная анталгическая поза при ходьбе - с наклоном туловища вперед, небольшим сгибанием и внутренней ротацией бедра на стороне поражения. Подобная анталгическая фиксация бедра отмечается и в положении больного лежа на спине. Некоторые больные принимают вынужденную позу на боку с приведенными к животу нижними конечностями. У больных с такой мононейропатией бывает ограничение разгибания, внутренней ротации и отведения бедра. Отмечается усиление боли по ходу нерва при попытке сесть из положения лежа на спине с одновременной ротацией туловища. Возможно понижение или повышение тонуса нижних брюшных мышц на стороне поражения. Поскольку подвздошно-паховый нерв иннервирует только часть внутренней косой и поперечной мышц живота, их слабость при указанной нейропатии трудно определить при клинических методах исследования; это удается обнаружить при электромиографии. В покое на стороне поражения отмечаются потенциалы фибрилляций и даже фасцикуляций. При максимальном напряжении (втягивание живота) амплитуда осцилляции на интерференционной электромиограмме значительно снижается по сравнению с нормой. Кроме того, амплитуда потенциалов на пораженной стороне бывает в 1,5-2 раза ниже, чем на здоровой. Иногда оказывается сниженным кремастерный рефлекс.

Поражение подвздошно-пахового нерва нелегко разграничить с патологией бедренно-полового нерва, поскольку они оба иннервируют мошонку или большие половые губы. В первом случае верхний уровень провокации болезненных ощущений при пальцевом сдавлении находится вблизи верхней передней подвздошной ости, во втором - у внутреннего отверстия пахового канала. Отличаются и зоны чувствительных выпадений. При поражении генитофеморального нерва отсутствует участок гипестезии кожи вдоль паховой связки.

Бедренно-половой нерв (n. genitofemoralis) образуется из волокон LI и LIII спинномозговых нервов. Он проходит косо через толщу большой поясничной мышцы, прободает ее внутренний край и далее следует по передней поверхности этой мышцы. На этом уровне нерв располагается кзади от мочеточника и направляется к паховой области. Бедренно-половой нерв может состоять из одного, двух или трех стволов, но чаще всего он делится на поверхности большой поясничной мышцы (изредка в ее толще) на уровне проекции тела LIII на две ветви - бедренную и половую.

Бедренная ветвь нерва располагается кнаружи и кзади от наружных подвздошных сосудов. Она по своему ходу расположена сначала позадиподвздошной фасции, затем впереди нее и далее проходит через сосудистое пространство под паховой связкой, где располагается кнаружи и кпереди от бедренной артерии. Затем она пронзает широкую фасцию бедра в области подкожного отверстия решетчатой пластинки и снабжает кожу этого участка. Другие ее ответвления иннервируют кожу верхней части бедренного треугольника. Эти веточки могут соединяться с передними кожными ветвями бедренного нерва и с ветвями подвздошно-пахового нерва.

Половая ветвь нерва располагается на передней поверхности большой поясничной мышцы кнутри от бедренной ветви. Сначала она располагается кнаружи от подвздошных сосудов, затем пересекает нижний конец наружной подвздошной артерии и проникает в паховый канал через глубокое паховое кольцо. В канале вместе с половой ветвью у мужчин находится семенной канатик, у женщин - круглая связка матки. Выходя из канала через поверхностное кольцо, половая ветвь у мужчин направляется далее к мышце, поднимающей мошонку, и к коже верхней части мошонки, оболочке яичка и к коже внутренней поверхности бедра. У женщин эта ветвь снабжает круглую связку матки, кожу области поверхностного кольца пахового канала и больших половых губ. Этот нерв может поражаться на различных уровнях. Кроме сдавления спайками основного ствола нерва или обеих его ветвей на уровне большой поясничной мышцы, иногда бедренная и половая ветви могут повреждаться избирательно. Сдавление бедренной ветви бывает при ее прохождении через сосудистое пространство под паховой связкой, а половой ветви - при прохождении через паховый канал.

Наиболее частым симптомом нейропатии бедренно-полового нерва является боль в паховой области. Она обычно иррадиирует в верхний отдел внутренней поверхности бедра, изредка - и в нижние отделы живота. Боли постоянные, ощущаются больными ив положении лежа, однако усиливаются при стоянии и ходьбе. В начальной стадии поражения бедренно-полового нерва могут отмечаться только парестезии, боли присоединяются позже.

При диагностике нейропатии бедренно-полового нерва учитываются локализация боли и парестезии, болезненность при пальпации внутреннего пахового кольца; боли при этом иррадиируют в верхнюю часть внутренней поверхности бедра. Характерно усиление или возникновение болей при переразгибании конечности в тазобедренном суставе. Гипестезия соответствует зоне иннервации этого нерва.

Латеральный кожный нерв бедра (n. cutaneus femoris lateralis) наиболее часто образуется из спинномозговых корешков LII и LIII, но возможны варианты, при которых он образуется из корешков LI и LII. Начинается он от поясничного сплетения, которое расположено под большой поясничной мышцей, затем прободает ее наружный край и продолжается косо вниз и кнаружи, проходит через подвздошную ямку к верхней передней подвздошной оста. На этом уровне он располагается за паховой связкой или в канале, образованном двумя листками наружной части этой связки. В подвздошной ямке нерв располагается забрюшинно. Здесь он пересекает подвздошную мышцу под покрывающей ее фасцией и подвздошную ветвь подвздошно-поясничной артерии. Ретроперитонеально спереди от нерва располагаются слепая кишка, аппендикс и восходящая ободочная кишка, слева - сигмовидная кишка. После прохождения паховой связки нерв чаще всего располагается на поверхности портняжной мышцы, где он делится на две ветви (приблизительно на 5 см ниже верхней передней подвздошной ости). Передняя ветвь продолжается вниз и проходит в канале широкой фасции бедра. Приблизительно на 10 см ниже верхней передней подвздошной ости она прободает фасцию и вновь делится на наружную и внутреннюю ветви для передненаружной и наружной поверхностей бедра соответственно. Задняя ветвь латерального кожного нерва бедра поворачивает кзади, располагается подкожно и делится на ветви, которые достигают и иннервируют кожу над большим вертелом по наружной поверхности верхней половины бедра.

Поражения этого нерва встречаются сравнительно часто. Еще в 1895 г. были предложены две основные теории, объясняющие его поражение: инфекционно-токсическая (Bernhardt) и компрессионная (В. К. Рот). Выяснены некоторые анатомические особенности в месте прохождения нерва, которые могут повышать риск его повреждений вследствие сдавления и натяжения.

1. Нерв при выходе из полости таза под паховую связку делает резкий изгиб под углом и прободает подвздошную фасцию. В этом месте он может сдавливаться и подвергаться трению об острый край фасции нижней конечности в тазобедренном суставе при наклоне туловища вперед.
2. Сдавление и трение нерва могут возникать в месте его прохождения и изгиба под углом на участке между верхней передней подвздошной остью и местом прикрепления паховой связки.
3. Наружная часть паховой связки нередко раздваивается, образуя канал для нерва, который может сдавливаться на этом уровне.
4. Нерв может проходить рядом с неровной костной поверхностью области верхней подвздошной ости вблизи сухожилия портняжной мышцы.
5. Нерв может проходить и сдавливаться между волокнами портняжной мышцы там, где она еще состоит преимущественно из сухожильной ткани.
6. Нерв иногда пересекает подвздошный гребень непосредственно за верхней передней подвздошной остью. Здесь он может сдавливаться краем кости и подвергаться трению при движениях в тазобедренном суставе или наклоне туловища вперед.
7. Нерв может сдавливаться в туннеле, образованном широкой фасцией бедра, и подвергаться трению о край фасции в месте выхода из этого туннеля.

Сдавление нерва на уровне паховой связки является наиболее частой причиной его поражения. Реже нерв может сдавливаться на уровне поясничной или подвздошной мышц при забрюшинной гематоме, опухоли, беременности, при воспалительных заболеваниях и операциях в брюшной полости и т. п.

У беременных компрессия нерва происходит не на абдоминальном его отрезке, а на уровне паховой связки. При беременности увеличиваются поясничный лордоз, угол наклона таза и разгибание в тазобедренном суставе. Это приводит к натяжению паховой связки и сдавлению нерва в том случае, если он проходит через дупликатуру в этой связке.

Этот нерв может поражаться при сахарном диабете, брюшном тифе, малярии, опоясывающем лишае, при авитаминозе. Способствовать развитию этой нейропатии может ношение тугого пояса, корсета или тесного нижнего белья.

В клинической картине при поражении латерального кожного нерва бедра наиболее часто встречаются ощущение онемения, парестезии типа ползания мурашек и покалывания, ощущение жжения, холода по передненаружной поверхности бедра. Реже возникает ощущение зуда и нестерпимой боли, которые иногда носят каузалгический характер. Заболевание называется парестетической мералгией (болезнь Рота-Бернгардта). Кожная гипестезия или анестезия встречаются в 68 % случаев.

При парестетической мералгии степень выраженности нарушения тактильной чувствительности больше, чем болевой и температурной. Встречается и полное выпадение всех видов чувствительности: исчезает пиломоторный рефлекс, могут развиваться трофические расстройства в виде истончения кожи, гипергидроза.

Болезнь может возникать в любом возрасте, по чаще всего заболевают лица среднего возраста. Мужчины заболевают в три раза чаще, чем женщины. Встречаются семейные случаи этого заболевания.

Типичные приступы парестезии и болей по передненаружной поверхности бедра, которые возникают при стоянии или длительной ходьбе и при вынужденном лежании на спине с выпрямленными ногами, позволяют предположить это заболевание. Диагноз подтверждается возникновением парестезии и болей в нижней конечности при пальцевом сдавлении наружной части паховой связки вблизи верхней передней подвздошной ости. При введении местного анестетика (5-10 мл 0,5 % раствора новокаина) на уровне сдавления нерва болезненные ощущения проходят, что также подтверждает диагноз. Дифференциальный диагноз проводится с поражением спинномозговых корешков LII - LIII, что обычно сопровождается и двигательными выпадениями. При коксартрозе могут возникать боли неопределенной локализации в верхних отделах наружной поверхности бедра, но при этом нет типичных болевых ощущений и нет гипестезии.

Запирательный нерв (n.obturatorius) является производным преимущественно передних ветвей LII -LIV (иногда LI - LV) спинномозговых нервов и располагается позади или внутри большой поясничной мышцы. Далее он выходит из-под внутреннего края этой мьшщы, прободает подвздошную фасцию и проходит вниз на уровне крестцово-подвздошного сочленения, затем спускается по боковой стенке таз а и входит в запиратепьный канал вместе с запирательными сосудами. Это - костно-фиброзный тунель, крышей которого служит запирательный желоб лобковой кости, дно образовано запирательными мышцами, отделенными от нерва запирательной мембраной. Фиброзный неэластичный край запирательной мембраны представляет собой наиболее уязвимое место по ходу нерва. Через запирательный канал из полости таза нерв переходит на бедро. Выше канала от запирательного нерва отделяется мышечная ветвь. Она также проходит через канал и затем разветвляется в наружной запирательной мышце, которая ротирует нижнюю конечность. На уровне запирательного канала или ниже нерв делится на переднюю и заднюю ветви.

Передняя ветвь снабжает длинную и короткую приводящие мьшщы, тонкую и непостоянно - гребенчатую мышцу. Эти длинная и короткая приводящие мышцы приводят, сгибают и вращают бедро кнаружи. Для определения их силы применяют следующие тесты:

1. обследуемому, который лежит на спинс выпрямленными нижними конечностями, предлагают их сдвинуть; обследующий пытается их развести;
2. обследуемому, который лежит на боку, предлагают поднять находящуюся сверху нижнюю конечность и привести к ней другую нижнюю конечность. Обследующий поддерживает поднятую нижнюю конечность, а движению другой нижней конечности, которая приводится, оказывает сопротивление.

Тонкая мышца (m. gracilis) приводит бедро и сгибает в коленном суставе голень, ротируя ее внутрь.

Тест для определения действия топкой шпицы: обследуемому, который лежит на спине, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе, поворачивая ее внутрь и приводя бедро; обследующий пальпирует сокращенную мышцу.

После отхождения мышечных ветвей передняя ветвь в верхней трети бедра становится только чувствительной и снабжает кожу внутренней поверхности бедра.

Задняя ветвь иннервирует большую приводящую мышцу бедра, суставную сумку тазобедренного сустава и надкостницу задней поверхности бедренной кости.

Большая приводящая мышца приводит бедро.

Тест для определения силы большой приводящей мышцы: обследуемый лежит на спине, выпрямленная нижняя конечность отведена в сторону; ему предлагают привести отведенную нижнюю конечность; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу. Следует отметить индивидуальную вариабельность зоны чувствительной иннервации кожи внутренней поверхности бедра от верхней трети бедра до середины внутренней поверхности голени. Это связано с тем, что чувствительные волокна из состава запирательного нерва объединяются с такими же волокнами бедренного нерва, иногда формируют новый самостоятельный ствол - добавочный запирательный нерв.

Поражения запирательного нерва возможны на нескольких уровнях; в начале отхождения - под поясничной мышцей или внутри ее (при забрюшинной гематоме), на уровне крестцово-подвздошного сочленения (при сакроилеите), в боковой стенке таза (сдавление маткой при беременности, при опухоли шейки матки, яичников, сигмовидной кишки, при аппендикулярном инфильтрате в случае тазового расположения аппендикса и др.), на уровне запирательного канала (при грыже запирательного отверстия, лонном остите с отеком тканей, формирующих стенки канала), на уровне верхнемедиальной поверхности бедра (при сдавлении рубцовой тканью, при длительном резком сгибании бедра под наркозом во время оперативные вмешательств и т. д.).

Клиническая картина характеризуется чувствительными и двигательными расстройствами. Боль распространяется из паховой области на внутреннюю часть бедра и бывает особенно интенсивной при сдавлении нерва в запирательном канале. Отмечаются также парестезии и ощущение онемения в области бедра. В случаях сдавления нерва грыжей запирательного отверстия боли усиливаются при повышении давления в брюшной полости, например при кашле, а также при разгибании, отведении и внутренней ротации бедра.

Чувствительные выпадения чаще всего локализуются в средней и нижней третях внутренней поверхности бедра, иногда гипестезия может выявляться и на внутренней поверхности голени, вплоть до ее середины. Из-за перекрытия кожной зоны иннервации запирательного нерва соседними нервами нарушения чувствительности редко доходят до степени анестезии.

При поражении запирательного нерва развивается гипотрофия мышц внутренней поверхности бедра. Она достаточно выражена, несмотря на то, что большая приводящая мышца частично иннервируется и седалищным нервом. Из снабжаемых запирательным нервом мышц наружная запирательная мышца вращает бедро кнаружи, приводящие мышцы участвуют в ротации и сгибании бедра в тазобедренном суставе, а тонкая мышца - в сгибании голени в коленном суставе. Когда выпадает функция всех этих мышц, заметно нарушается только приведение бедра. Сгибание и наружная ротация бедра, а также движения в коленном суставе в достаточной степени выполняются мышцами, иннервируемыми другими нервами. При выключении запирательного нерва развивается выраженная слабость приведения бедра, но полностью это движение не выпадает. Раздражение нерва может вызвать заметный вторичный спазм приводящих мышц, а также рефлекторную сгибательную контрактуру в коленном и тазобедренном суставах. Поскольку при раздражении запирательного нерва некоторые движения бедра могут усиливать боль, у больных появляется щадящая походка, движения в тазобедренном суставе ограничены. Из-за выпадения функции приводящих мышц бедра нарушается устойчивость при стоянии и ходьбе. Переднезаднее направление движения нижних конечностей при ходьбе замещается направленным кнаружи отведением конечности. В этом случае соприкасающаяся с опорой стопа и вся нижняя конечность находятся в неустойчивом положении, и при ходьбе отмечается циркумдукция. На пораженной стороне отмечается также выпадение или снижение рефлекса приводящих мышц бедра. Возникают затруднения при укладывании больной ноги на здоровую (в положении лежа на спине, сидя).

Вегетативные нарушения при поражении запирательного нерва проявляются в виде ангидроза в зоне гипестезии на внутренней поверхности бедра.

Диагноз поражения запирательного нерва определяется по наличию характерных болей, чувствительных и двигательных нарушений. Чтобы выявить парез приводящих мышц бедра, применяют вышеизложенные приемы.

Рефлекс с приводящих мышц бедра вызывается резким ударом перкуссионного молотка по I пальцу врача, наложенному на кожу над приводящими мышцами под прямым углом к их длинной оси, приблизительно на 5 см выше внутреннего надмыщелка бедра. При этом ощущается сокращение приводящих мышц и выявляется асимметрия рефлекса на здоровой и пораженной сторонах.