1. Субъективный метод обследования пациента

а) аускультация

в) осмотр

г) пальпация

2. Основной объективный метод обследования пациента

а) аускультация

б) бронхография

в) спирометрия

г) томография

3. Число дыхательных движений у взрослого в норме составляет (в 1 мин.)

4. У мужчин преобладает тип дыхания

а) брюшной

б) грудной

в) смешанный

5. Прямой эпигастральный угол (90 град.) соответствует форме грудной клетки

а) астенической

б) гиперстенической

в) нормостенической

а) аускультации

б) осмотра

в) пальпации

г) перкуссии

7. Верхняя граница легких спереди определяется на

а) 1-2 см ниже ключицы

б) 1-2 см выше ключицы

в) 3-4 см ниже ключицы

г) 3-4 см выше ключицы

8. Нижняя граница легких по передней подмышечной линии соответствует ребру

9. Экскурсия легких в норме по средней подмышечной линии составляет (см)

10. При везикулярном дыхании определяется

а) вдох и короткий выдох

б) вдох равный выдоху

в) только вдох

г) только выдох

11. Над легкими в норме выслушивается дыхание

а) амфорическое

б) бронхиальное

в) везикулярное

г) жесткое

12. Над трахеей и крупными бронхами в норме выслушивается дыхание

а) амфорическое

б) бронхиальное

в) везикулярное

г) стенотическое

13. Патологическая форма грудной клетки

а) астеническая

б) бочкообразная

в) гиперстеническая

г) нормостеническая

14. Глубокое шумное редкое дыхание - это дыхание

б) Грокка

в) Куссмауля

г) Чейна-Стокса

15. Постепенное нарастание глубины дыхательных движений с последующим уменьшением до полной остановки дыхания - это дыхание

б) Грокка

в) Куссмауля

г) Чейна-Стокса

16. Сухие хрипы образуются при

а) расклеивании альвеол

б) склеивании альвеол

в) сужении бронхов

г) трении листков плевры

17. Крепитация свидетельствует о поражении

а) альвеол

б) бронхов

в) плевры

г) трахеи

18. Шум трения плевры выслушивается

а) на вдохе и выдохе

б) только на вдохе

в) только на выдохе

19. Послойное рентгенологическое исследование легких

а) бронхография

б) спирография

в) томография

г) флюорография

20. При синдроме очагового уплотнения легочной ткани голосовое дрожание над этим участком

а) усилено

б) ослаблено

в) не изменено

21. При синдроме очагового уплотнения легочной ткани перкуторный звук над ним

а) коробочный

б) притупленный

в) тимпанический

22. При синдроме образования полости в легком перкуторный звук над ней

а) коробочный

б) тимпанический

23. Над крупной полостью в легком, сообщающейся с бронхом, определяется дыхание

а) амфорическое

б) бронхиальное

в) везикулярное

г) жесткое

24. При синдроме скопления жидкости в плевральной полости перкуторный звук

а) коробочный

б) тимпанический

25. При синдроме скопления жидкости в плевральной полости органы средостения

а) не смещаются

б) смещаются в здоровую сторону

в) смещаются в больную сторону

26. При синдроме скопления воздуха в плевральной полости перкуторный звук

а) коробочный

б) тимпанический

27. Повышенная воздушность легких - это

а) ателектаз

б) пневмония

в) пневмосклероз

г) эмфизема

28. Разрастание соединительной ткани в легких - это

а) ателектаз

б) пневмония

в) пневмосклероз

г) эмфизема

29. Скопление жидкости в плевральной полости - это

а) ателектаз

б) гидроторакс

в) пневмоторакс

г) эмфизема

30. Скопление воздуха в плевральной полости - это

а) гемоторакс

б) гидроторакс

в) пневмоторакс

г) эмфизема

31. Число сердечных сокращений у взрослого в норме составляет (в 1 мин.)

32. У 30-летнего мужчины артериальное давление в норме составляет (в мм рт. ст.)

33. При осмотре сердечной области можно выявить

а) пульсацию верхушечного толчка

б) размеры сердца

в) размеры сосудистого пучка

г)симптом "кошачьего мурлыканья"

34. Верхушечный толчок в норме расположен в 5-м межреберье

а) по левой среднеключичной линии

б) на 1-1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии

в) на 1-1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

г) на 2 - 3 см кнаружи от левой среднеключичной линии

35. Перкуссию сердца проводят для определения

а) верхушечного толчка

б) границ сердца

в) симптома Мюссе

г) тонов и шумов сердца

36. Ширина сосудистого пучка во 2-м межреберье составляет (в см)

37. Границы относительной сердечной тупости определяются методом

а) аускультации

б) осмотра

в) пальпации

г) перкуссии

38. Левая граница сердца образуется

а) верхушкой правого желудочка

б) верхушкой левого желудочка

в) левым предсердием

г) левым предсердием и желудочком

39. В норме площадь относительной сердечной тупости

а) равна площади абсолютной сердечной тупости

б) меньше площади абсолютной сердечной тупости

в) больше площади абсолютной сердечной тупости

40. Правая граница относительной сердечной тупости находится

а) по правому краю грудины

б) на 1-1,5 см кнутри от правого края грудины

в) на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины

г) по левому краю грудины

41. Верхняя граница абсолютной сердечной тупости находится на уровне ребра

42. Первый тон сердца образуется захлопыванием

б) пульмонального клапана

в) аортального и пульмонального клапанов

г) двухстворчатого и трехстворчатого клапанов

43. В области верхушечного толчка выслушиваются звуковые явления с клапана

а) аортального

б) митрального

в) пульмонального

г) трехстворчатого

44. Во 2-м межреберье у грудины справа выслушиваются звуковые явления с клапана

а) аортального

б) митрального

в) пульмонального

г) трехстворчатого

45. Качество пульса, характеризующее состояние сосудистой стенки

а) наполнение

б) напряжение

г) частота

46. Звуковые явления, возникающие при работе сердца, регистрирует

а) велоэргометрия

б) фонокардиография

в) электрокардиография

г) эхокардиография

47. Состояние клапанного аппарата сердца лучше отражает

б) рентгенологическое исследование

в) ультразвуковое исследование

г) электрокардиография

48. Появление шума на верхушке сердца свидетельствует о поражении клапана

а) аортального

б) митрального

в) пульмонального

г) трехстворчатого

49. При записи ЭКГ на правую руку накладывают электрод (цвет)

а) желтый

б) зеленый

в) красный

г) черный

50. При синдроме артериальной гипертензии гипертрофируется

а) правый желудочек

б) левый желудочек

в) левое и правое предсердие

г) межжелудочковая перегородка

51. При повышении давления в малом круге кровообращения возникает

а) акцент второго тона на аорте

б) акцент второго тона на легочной артерии

в) ослабление второго тона на легочной артерии

г) ослабление первого тона на верхушке

52. Осмотр живота позволяет выявить

а) размеры внутренних органов

б) положение внутренних органов

в) наличие асимметрии

г) наличие боли

53. Пальпация живота проводится в положении лежа на

а) мягкой кровати без подушки

б) мягкой кровати с подушкой

в) жесткой кровати без подушки

г) жесткой кровати с подушкой

54. Поверхностную пальпацию живота проводят с целью определения

а) напряжения мышц передней брюшной стенки

б) положения внутренних органов

в) размеров внутренних органов

г) симптома "головы Медузы"

55. Глубокая пальпация живота проводится для определения

а) наличия асимметрии живота

б) напряжения мышц передней брюшной стенки

в) положения внутренних органов

г) расхождения мышц передней брюшной стенки

56. Кислотообразующая функция желудка исследуется при

а) дуоденальном зондировании

б) фракционном желудочном зондировании

в) эндоскопическом исследовании

г) рентгенологическом исследовании

57. Слепая кишка пальпируется в области

а) левой подвздошной

б) правой подвздошной

в) эпигастральной

г) мезогастральной

58. Сигмовидная кишка пальпируется в области

а) левой подвздошной

б) правой подвздошной

в) эпигастральной

г) мезогастральной

59. В норме нижний край печени при пальпации

а) твердый, гладкий

б) твердый, бугристый

в) мягкий, гладкий

г) мягкий, бугристый

60. Над областью желудка в норме определяется перкуторный звук

а) коробочный

б) тимпанический

61. Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге - это положительный симптом

б) Ортнера

в) френикус

г) Щеткина-Блюмберга

62. Верхняя граница абсолютной печеночной тупости по правой среднеключичной линии соответствует ребру

63. Нижняя граница печени по правой среднеключичной линии определяется

а) у края реберной дуги

б) на 2 см выше реберной дуги

в) на 2 см ниже реберной дуги

г) на 4 см ниже реберной дуги

64. Порция "В" желчи имеет цвет

б) оливковый

в) светло-желтый

г) темно-желтый

65. Желтуха развивается при

а) гипобилирубинемии

б) гипербилирубинемии

в) гипопротеинемии

г) гиперпротеинемии

66. Признак портальной гипертензии

б) головная боль

в) желтуха

г) кожный зуд

67. Симптом Пастернацкого выявляется методом

а) аускультации

б) осмотра

в) пальпации

г) поколачивания

68. Отеки почечного происхождения вначале появляются на

б) пояснице

69. Нормальное соотношение дневного и ночного диуреза

70. Относительная плотность мочи в общем анализе составляет

71. Количество эритроцитов в анализе мочи по Нечипоренко (в 1 мл) до

72. Количество эритроцитов в общем анализе мочи (в поле зрения)

73. Функциональную способность почек отражает

а) общий анализ мочи

б) проба Нечипоренко

в) проба Зимницкого

г) проба Аддиса-Каковского

74. Главное проявление почечной эклампсии

а) слабость

б) головная боль

в) судороги

75. При синдроме почечной недостаточности в крови отмечается

а) увеличение креатинина и мочевины

б) увеличение креатинина

в) увеличение мочевины

г) уменьшение креатинина и мочевины

76. Частые позывы на мочеиспускание с выделением небольшого количества мочи - это

а) анурия

б) дизурия

в) олигурия

г) поллакиурия

а) анурия

б) дизурия

в) олигурия

г) полиурия

78. Суточный диурез составляет 3 л. Это -

а) анурия

б) никтурия

в) олигурия

г) полиурия

79. Суточный диурез составляет 300 мл. Это -

а) анурия

б) никтурия

в) олигурия

г) полиурия

80. Суточный диурез составляет 40 мл. Это -

а) анурия

б) никтурия

в) олигурия

г) полиурия

81. Лимфатические узлы в норме

а) видны при общем осмотре

б) не видны и не пальпируются

в) не видны, но пальпируются подключичные

г) не видны, но пальпируются подколенные

82. Селезенка в норме

а) пальпируется в левом подреберье

б) пальпируется в правом подреберье

в) пальпируется в левой подвздошной области

г) не пальпируется

83. Увеличение печени называется

а) гиперспленизм

б) гепатомегалия

в) гинекомастия

г) спленомегалия

84. Увеличение селезенки называется

а) гиперспленизм

б) гепатомегалия

в) спленомегалия

г) гинекомастия

85. Количество эритроцитов в норме у мужчин (в 1 л)

а) 4,5-5,0х1012

б) 4,5-5,0х109

86. Количество гемоглобина в норме у женщин составляет (г/л)

87. Цветовой показатель отражает

а) количество гемоглобина

б) количество эритроцитов

в) степень насыщения эритроцитов гемоглобином

г) степень насыщения лейкоцитов гемоглобином

88. Значение СОЭ в норме у мужчин (мм/ч)

89. Количество лейкоцитов в норме (в 1 л)

90. Количество тромбоцитов в норме (в 1 л)

в) 180-320х109

г) 180-320х1012

92. Степень увеличения щитовидной железы, при которой во время осмотра определяется симптом "толстой шеи"

93. Экзофтальм наблюдается при патологии

а) гипофиза

б) надпочечников

в) поджелудочной железы

г) щитовидной железы

94. Бронзовая окраска кожи наблюдается при патологии

а) гипофиза

б) надпочечников

в) поджелудочной железы

г) щитовидной железы

95. Для подтверждения патологии гипофиза следует провести

а) антропометрию

б) общий анализ крови

в) общий анализ мочи

г) рентгенографию костей черепа

96. При синдроме тиреотоксикоза наблюдаются

а) сонливость, вялость

б) зябкость, понижение температуры тела

в) брадикардия, запоры

г) экзофтальм, тахикардия

97. При синдроме гипотиреоза наблюдаются

б) чувство жара, повышение температуры тела

в) тахикардия, тремор

г) сонливость, брадикардия

98. Появление глюкозы в моче называется

а) гиперглюкозурия

б) глюкозурия

в) гипергликемия

г) гиперпротеинемия

100. Повышенное содержание глюкозы в крови - это

а) гипергликемия

б) глюкозурия

в) гипогликемия

г) гиперпротеинемия

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

1 б, 2 а, 3 б, 4 а, 5 в, 6 в, 7 г, 8 в, 9 в, 10 а, 11 в, 12 б, 13 б, 14 в, 15 г, 16 в, 17 а, 18 а, 19 в, 20 а, 21 б, 22 б, 23 а, 24 в, 25 б, 26 б, 27 г, 28 в, 29 б, 30 в, 31 б, 32 б, 33 а, 34 б, 35 б, 36 б, 37 г, 38 г, 39 в, 40 в, 41 в, 42 г, 43 б, 44 а, 45 б, 46 б, 47 в, 48 б, 49 в, 50 б, 51 б, 52 в, 53 в, 54 а, 55 в, 56 б, 57 б, 58 а, 59 в, 60 б, 61 б, 62 б, 63 а, 64 б, 65 б, 66 а, 67 г, 68 г, 69 а, 70 а, 71 а, 72 а, 73 в, 74 в, 75 а, 76 г, 77 б, 78 г, 79 в, 80 а, 81 б, 82 г, 83 б, 84 в, 85 а, 86 в, 87 в, 88 б, 89 а, 90 в, 91 б, 92 в, 93 г, 94 б, 95 г, 96 г, 97 г, 98 б, 99 б, 100 а.

Различают положение больного: активное, пассивное, вынужденное.

Активное положение свойственно больным со сравнительно легкими заболеваниями или в начальной стадии тяжелых заболеваний. Больные активно передвигаются по крайней мере в пределах больничной палаты, хотя при этом испытываю различные болезненные ощущения.

Пассивное положение – такое состояние, когда больной не может самостоятельно изменить приданное ему положение.

Вынужденное положение принимает больной для облегчения своего состояния. При приступе бронхиальной астмы (удушье, сопровождающееся резким затрудненным выдохом) больной занимает вынужденное положение сидя. Упираясь руками оспинку стула, край кровати, колени. Это позволяет фиксировать плечевой пояс и подключить дополнительную дыхательную мускулатуру, в частности мышцы шеи, спины и грудные мышцы, помогающие произвести выдох.

При приступе сердечной астмы и отеке легких, обусловленном переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения, больной стремится занять вертикальное положение (сидя) с опущенными вниз ногами, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца и дает возможность несколько разгрузить малый круг кровообращения (положение ортопное).

Больные с воспалением листков плевры и интенсивными плевральными болями часто занимают вынужденное положение лежа на больном боку или сидя, прижав руками грудную клетку на стороне поражения. Такое положение ограничивает дыхательные движения воспаленных листков плевры, трение их друг о друга, что способствует уменьшению болей.

Многие больные с односторонними заболеваниями легких (пневмония) стараются лежать на больном боку. Это положение облегчает дыхательную экскурсию здорового легкого, а также уменьшает поступление мокроты в крупные бронхи, рефлекторно вызывающее мучительный кашель.

КОНСТИТУЦИЯ.

Разные люди обладают различными чертами строения тела (телосложения). Хотя каждый человек имеет свою собственную конституцию, можно выделить определенные тип людей по их важнейшим конституциональным признакам – конституциональные типы.

Выделяют три конституциональных типа:

Астенический;

Нормостенический;

Гиперстенический.

Астенический тип .

Строение тела (габитус) астеников отличается преобладанием продольных размеров над поперечными. Рост преимущественно в длину. Конечности длинны и тонки, кисти рук и пальцы рук узкие, костяк легкий и стройный. Череп удлинен в высоту и в переднезаднем размере (долихоцефаличен). Лицо чаще всего резко очерченное, профиль угловатый, большой, узкий нос. Подбородок выражен слабо, волосяной покров обильный, заходит на лоб и виски. Брови широкие. Шея длинная и тонкая, плечи узкие.

Грудная клетка длинная, узкая и плоская, межреберные промежутки широкие. Эпигастральный угол острый. Живот небольшой. Таз малый. Кожа тонкая, мягкая, сухая, бледная. Подкожно-жировой слой развит незначительно. Астеники худощавы. Мышцы у них тонки и развиты сравнительно слабо.

Астеники отличаются наклонностью к сравнительно более низкому артериальному давлению. Всасывательная способность кишечника у них менее интенсивна. Обмен веществ протекает ускорено.

Гиперстенический тип.

Строение тела гиперстеника отличается преобладанием поперечных размеров над продольными. Это массивные, упитанные и крепкие люди. Рост в ширину, туловище большое, конечности короткие, пальцы рук короткие и тупые, кисти широкие. Голова гиперстеника округлой формы и значительной величины. Лицо широкое, черты мягкие, правильные, лоб высокий. Хорошо очерченный рот с полными губами и выпуклым подбородком. Волосы мягкие, отмечается склонность к облысению. Шея короткая и толстая, голова сидит глубоко в плечах, плечи широкие, прямые. Грудная клетка широкая, короткая и глубокая. Ребра идут почти горизонтально, межреберные промежутки узкие. Эпигастральный угол тупой . Брюшная полость и таз емкие. Кожа плотная и эластичная, мало пигментирована. Кости скелета широкие, тяжелые, прочные.

У этого типа людей наблюдается тенденция к более высоким цифрам артериального давления и состава красной крови. Склоны к ожирению. Обмен замедлен.

Нормостенический тип.

Нормостеники имеет прямой эпигастральный угол. Характеризуется правильным телосложением с пропорциональным соотношением частей тела, хорошо развитой скелетной мускулатурой, правильной формой грудной клетки с реберным углом (эпигастральным), приближающимся к прямому .

СОСТОЯНИЕ КОЖИ.

При исследовании кожи обращают внимание на ее цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлияний, сосудистых изменений, рубцов и т.д.

Окраска кожи.

В норме кожа физиологической окраски.

Бледность кожи можно объяснить охлаждением, испугом, малокровием. Гиперемия (покраснение) свойственна лихорадящим больным, возникает при нервно-психическом возбуждении, при перегревании, после употребления некоторых лекарственных препаратов (никотиновой кислоты) и т.д. Цианоз – синюшнее окрашивание кожи и видимых слизистых. Различают общий и местный цианоз. Общий цианоз больше всего заметен в тех местах, в которых покровы тонкие (губы, щеки, кончик носа, ушные раковины) или где менее благоприятны условия кровообращения в силу удаленности от сердца (кончики пальцев рук и ног – акроцианоз). Местный (или ограниченный) цианоз имеет другое значение и большей частью зависит от местных расстройств кровообращения (например, вследствие прекращения венозного оттока в том или ином участке тела). Желтушность кожных покровов наблюдается при нарушении оттока желчи из печени в кишечник через желчные пути; при нарушении секреции желчи печеночными клетками; при избыточном распаде красных кровяных телец. Заметна желтушность раньше всего на склерах, а также на слизистых.

Влажность кожи.

При осмотре кожи следует обратить внимание на потоотделение. В патологических условиях усиленное отделение пота вызывают: лихорадка, некоторые нервные состояния (боль, страх), сильное накопление углекислоты в крови (токсические или кислотные поты при удушении, резкой одышке). Последний вид пота наблюдается обычно не на гиперемированной, а на бледной коже.

Некоторые инфекционные болезни сопровождаются сильной наклонностью к потоотделению (туберкулез, бруцеллез, грипп, ревматизм). В связи с усиленным потоотделением иногда появляются особые высыпания (потница) в виде матово-белых пузырьков величиной с маковое зернышко, покрывающих кожу наподобие росы.

Эластичность кожи (тургор).

Эластичность определяется по складке, в которую можно взять кожу вместе с подкожно-жировой клетчаткой. Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кожной складки после того, как пальцы врача разжимаются, при снижении эластичности кожи после разжимания пальцев складка некоторое время сохраняется. Снижение эластичности кожи наблюдается:

У пациентов пожилого и старческого возраста,

При обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея),

Повышение тургора кожи нередко свидетельствует о задержке жидкости в организме, что часто сопровождается некоторой отечностью кожи.

Чистота кожи.

Пигментация кожи – появление темной ее окраски. Сильная пигментация встречается при действии солнечных лучей (загар ). Из патологических форм наиболее ярко выражена пигментация кожи при поражении надпочечников.

Кроме общих нарушений пигментации покровов, встречаются местные, очаговые ее нарушения. Таковы, например, всем известные веснушки, родимые пятна (невусы ). При беременности вокруг сосков и по белой линии живота резко усиливается отложение пигмента, что придает этим участкам темно-коричневый цвет. При беременности, а также при заболеваниях матки и общем истощении появляются довольно крупные бурые пятна на лице – хлоазмы.

Известны и обратные изменения кожи: кожа лишается присущего ей нормального пигмента. Полное отсутствие кожного пигмента – альбинизм встречается чрезвычайно редко и представляет аномалию, передающуюся по наследству. Потеря пигмента на отдельных участках кожи встречается в виде витилиго – белые пятна на теле, нередко расположенные симметрично.

При осмотре наружных покровов могут обнаружиться рубцы после ранений, нарывов, операций. Известны рубцы на лице после оспы или рубцовые полоски на животе после беременности (стрии).

Сыпи встречаются при многих острых инфекционных заболеваниях. Особое значение имеют розеолы , т.е. круглые розовые мелкие пятна, в среднем 2 мм в диаметре, не резко отграниченные от окружающей кожи. При надавливании розеолы исчезают. Розеолы часто превращаются в петехии , т.е. те же образования, в центре которых происходит кровоизлияние.

Различают еще крупно пятнистые покраснения кожи – эритемы.

На коже часто встречаются сыпи (при крапивнице). После сыпи на коже заметно шелушение .

Кровоизлияния в коже и слизистых встречается при ушибах, ранениях, инфекционных и токсических поражениях сосудов, при недостатке в организме витамина С.

Осмотр кожи может установить разного рода изъязвления ее - язвы

Травматического, инфекционного или трофического порядка, в частности, пролежни, образующиеся у лежачих больных.

Рисунок 3 – Схема конституциональных типов по В.Г. Штефко и А.Д. Островскому

Торакальный (грудной) тип – грудная клетка цилиндрическая или слегка уплощенная, сильно развита в длину, живот прямой, эпигастральный угол острый или прямой. Мышечный и жировой компоненты выражены умеренно. Тонус мышц достаточно высок, хотя масса их может быть невелика. Ноги чаще прямые, но встречаются О- и Х-образные формы.

Дигестивный (пищеварительный) тип – короткая шея, грудная клетка короткая, расширена к низу (коническая), сильно развит живот, который выпячивается и образует складки над лобковой костью. Эпигастральный угол тупой. Спина нормальная или уплощенная. Скелет крупный массивный. Из-за обильного жироотложения костный рельеф сглажен. Скелетная мускулатура может быть хорошо или слабо развитой с хорошим или слабым тонусом. Ноги обычно Х-образные или нормальные, О-образная форма встречается крайне редко.

Абдоминальный (брюшной) тип – незначительное развитие грудной клетки, значительное развитие живота, жировой слой развит умеренно.

Мышечный тип – массивный скелет с четко выраженными дистальными эпифизами костей верхних и нижних конечностей. Сильное развитие мышц, особенно на конечностях, грудная клетка цилиндрическая, округлая, одинакового диаметра по всей длине, плечи широкие, жироотложение незначительное, эпигастральный угол прямой. Спина нормальная с нормально выраженными изгибами. Ноги чаще прямые, но встречаются О- и Х-образные формы.

Астеноидный тип – характеризуется тонким и нежным костяком, длинные конечности. Грудная клетка уплощена, вытянута, часто книзу суживается. Эпигастральный угол острый. Живот впалый или прямой. Спина сутулая с резко выступающими лопатками.

Неопределенный тип – по набору признаков нельзя отнести к какому-либо из перечисленных выше типов.

Схема В.В.Бунака (1925). В основу положены следующие признаки: степень жироотложения и развития мускулатуры, форма грудной клетки, живота и спины. Различают 3 основных типа телосложения: грудной, мускульный, брюшной и 4 подтипа: грудно-мускульный, мускульно-грудный, мускульно-брюшной, брюшно-мускульный. Часто выделяют неопределенный тип (до 30%).

Рисунок 4 – Типы телосложения мужчин по В.В. Бунаку: 1 – грудной, 2 – мускульный, 3 – брюшной.

Грудной тип – плоская грудная клетка, острый эпигастральный угол, впалый живот, слабо развитая мускулатура, незначительное жироотложение, тонкая кожа, сутуловатая или обычная спина.

Мускульный тип – грудная клетка цилиндрической формы, прямой живот, хорошо развитые мышцы, прямая спина, умеренное жироотложение, толстая или средней толщины кожа.

Брюшной тип – конической формы грудная клетка, выпуклый живот, среднее развитие мускулатуры, сильно развито жироотложение, толстая или средней толщины кожа, сутуловатая или обычная спина.

Подтипы характеризуются комбинацией свойств присущих разным типам, чаще рядом расположенных.

При описании женской конституции часто используют схему И.Б. Галант (1927), которая учитывает длину тела, степень жироотложения и мускулатуры, а так же форму грудной клетки и брюшной области. Предложено выделять у женщин 7 типов конституции, сгруппированных в 3 категории.

А. Лептосомные конституции

Астенический тип – Удлиненное бледное лицо, тело худое, плоская, узкая и длинная грудная клетка, сутулая спина, впалый живот, узкий таз, длинные ноги; между бедрами при смыкании остается свободное пространство; мускулатура развита слабо.
Стенопластический тип – имеет значительную часть признаков астенического типа. Это узкосложенный тип, но благодаря качественно и количественно лучшему развитию всех тканей организма, этот тип приближается к идеалу женской красоты: умеренное жироотложение, мускулатура упругая по тонусу, но невелика по объему, грудная клетка уплощенная. Спина обычная.

Б. Мезосомные конституции .

Пикнический тип – умеренное или слегка повышенное отложение жира, укороченные по сравнению со стенопластическим типом конечностями, голова и лицо округлые, полная укороченная шея, широкие и круглые плечи. Цилиндрическая грудная клетка, круглый живот, широкий таз с характерным отложением жира, округлые бедра, смыкание ног полное.
Мезопластический тип – умеренно развитая мускулатура, слабый по сравнению с пикническим типом жировой слой, лицо широкое, округленное, сильное развитие скул.

В. Мегалосомные конституции.

Общая тенденция – одинаковый рост в длину и ширину в отличие от тенденции роста в длину у лептосомных типов и роста в ширину у мезосомных.

Атлетический тип – мускулатура сильно развита, слабое развитие жира. Мужской тип терминального волосяного покрова, таз мужского стоения, мужские черты лица и т.д.
Субатлетический тип – высокие, стройные женщины крепкого телосложения, умеренное развитие мускулатуры и жира.
Эурипластический тип – сильное развитие жира при выраженных особенностях атлетического типа в строении скелета и мускулатуры.

Рисунок 5 – Типы телосложения женщин по И.Б. Галант: 1 –астенический,

2 – стенопластический, 3 – пикнический, 4 – мезопластический,

5 – атлетический, 6 – субатлетический, 7 – эурипластический

Существуют подходы к классификации, в основу которых положена характеристика систем, объединяющих совокупность органов в единый физиологический тип. Так, у И.П. Павлова это центральная нервная система. При разделении на типы он исходил из того, что внутреннее единство всех частей организма, его реактивность и уравновешенность с внешней средой обеспечиваются центральной нервной системой. Высшая нервная деятельность, характеризуется следующими основными свойствами – силой процессов раздражения и торможения, подвижностью и уравновешенностью. С этой точки зрения И.П. Павлов выделил следующие конституциональные типы:

сильный неуравновешенный возбудимый , или безудержный (с сильными процессами возбуждения и торможения, но с относительным преобладанием первого);
сильный уравновешенный подвижный , или быстрый;
сильный уравновешенный спокойный , или медленный (инертность основных нервных процессов);
слабый (слабость обоих процессов с относительным преобладанием торможения).

Для человека И. П. Павлов предложил еще одну классификацию, в. основу которой положил преобладание I или II сигнальной системы. В зависимости от этого различал мыслительный и художественный типы.

Конституциональные типы по В.П.Казначееву:

индивиды, устойчивые к воздействию кратковременных и больших нагрузок (спринтеры),
индивиды, устойчивые к воздействию длительных и небольших нагрузок (стайеры),
индивиды с чертами реагирования первого и второго типов (миксеры)

Анализ ассоциаций признаков конституции позволил Б.А.Никитюку выделить сопряженные друг с другом на статистическом и функциональном уровнях системы, имеющие следующие крайние проявления в конституции человека.

1. Система эктоморфии – лептосомные (долихоморфные, астенические) пропорции тела (грудная клетка уплощена, эпигастральный угол острый, конечности удлиненные, спина слегка сутулая или выпрямленная), пониженное жироотложение, мускулатура «сухого» типа, с высокой удельной силой (живот прямой или впалый); чаще имеют упрощенный характер пальцевых узоров (дуга, петля) с низким тотальным гребневым счетом, предполагается повышенная встречаемость серологического фактора «O»; на хромосомном уровне возможен некомплект (45,ХО), либо сверхкомплект (47,XXY или 47,XYY) половых хромосом.

2. Система эндоморфии – эйрисомные (брахиморфные, гиперстенические) пропорции тела (грудная клетка коническая, эпигастральный угол тупой, спина нормальная, сутулая или прогибается кпереди), повышенное жироотложение, массивность мышц при меньшей величине их удельной силы (живот округло-выпуклый); усложненность рисунка (относительное преобладание завитков и петель при высоком тотальном гребневом счете).

Изучение слабых, наиболее уязвимых сторон конституциональных типов у людей позволяет предупредить их травмирование, вовремя выявить склонность к заболеванию, предвидеть течение заболевания, индивидуализировать лечение и педагогический подход. Исходя из этого, можно рекомендовать наиболее благоприятные условия жизни и деятельности для представителей каждого конституционального типа.

Вопрос 3 . Аномальные конституции.

С учением о конституциональной принадлежности тесно связано представление о диатезе. Диатезы являются пограничными с патологией вариантами конституции. Понятие о диатезах имеет существенное значение для педиатрии. Многочисленные свидетельства зависимости состояния здоровья и психомоторного развития детей от наличия тех или иных конституциональных аномалий сделали учение о диатезах важной частью детской медицины.

При наличии диатеза индивиды не больны, но находятся в состоянии минимальной резистентности или максимального риска развития тех или иных заболеваний. Состояние диатеза можно охарактеризовать как преднозологическое по отношению к какому-то кругу болезней, объединенных общими звеньями патогенеза.

Диатез – это своеобразная аномалия конституциональных признаков, характеризующаяся патологической реакцией организма на физиологические и патологические раздражители.

Диатез наиболее часто проявляется в детском возрасте, когда еще недостаточно созрели механизмы гомеостаза.

Представления о диатезах были сформулированы в конце XIX - начале XX веков.

В настоящее время выделяют:

экссудативно-катаральный диатез;
лимфатико-гипопластический диатез;
нервно-артритический диатез

Экссудативный диатез . Внешний вид нормальный или пастозный, легко возникают воспалительные процессы с образованием экссудата, со склонностью к затяжному течению и аллергическим проявлениям. Характерна повышенная раздражительность кожи и слизистых оболочек, измененная адаптацией к внешней среде, пониженная сопротивляемость инфекциям. На первом году жизни экссудативный диатез проявляется кожным зудом, повышенной раздражительностью, потливостью, легким возникновением и упорным течением опрелостей, гнейса, молочных корок. После года у таких детей развиваются зудящие волдырно-узелковые сыпи. Отмечаются частые и длительные насморки, фарингиты, ангины, синуситы, конъюнктивиты и бронхиты.

Классики педиатрии считали характерными для этого диатеза географический язык, увеличение периферических лимфоузлов, наклонность к диспепсиям, рыхлую и бледную кожу, тенденцию к гипергликемии, эозинофилии.

У этих лиц легко развиваются аллергические реакции немедленного типа и гиперергическое течение воспалений, что сказывается на характере и спектре патологии и на ходе психомоторного развития индивидов. Клинически наблюдаются бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке, ложный круп, анафилактический шок.

Такие дети характеризуются наклонность к атопической аллергии, часты экзематозные явления на коже.

Лимфатико- гипопластический диатез . Частоту данной аномалии конституции разные авторы оценивают в 3-7%. Внешний вид характеризуется пастозностью и бледностью, мышечная ткань развита слабо, увеличены лимфатические узлы. Симптоматика нарушений очень разнообразна. С одной стороны – это явления гиперплазии и одновременно недостаточности лимфоидной ткани. Часты ангина и фарингит, в крови лимфоцитоз, селезенка увеличена. Предрасположенность к аутоаллергическим заболеваниям. С другой стороны – явления гипопластического характера, соматического и психического инфантилизма. Ранняя гипоплазия органов и истощение репаративных и иммунологических свойств мезенхимы, преждевременное изнашивание организма, ранний атеросклероз. Это состояние объясняют задержкой инволюции вилочковой железы, что в свою очередь обусловлено нарушением регуляторных влияний на нее гормонов коры надпочечников желез. Данный диатез характеризуется пониженными адаптационными возможностями организма, малой стрессоустойчивостью, легким развитием фазы истощения и инадаптации («дистресса») при стрессорных реакциях, что объясняется пониженными функциональными возможностями надпочечников. Малопатогенные для обычного, среднего индивида факторы могут серьезно затронуть здоровье носителей лимфатико-гипопластической конституциональной аномалии.

На вопрос как определить тип фигуры? астеник и гиперастеник... заданный автором Ѕерес Пилтон лучший ответ это Можно по запястью, если Ваш рост 160-175 см. Измеряешь его мерной лентой, смотри результаты:
до 16 см. - астеник
16-18 см. - нормостеник
больше, чем 18,5 см. - гиперстеник.
Источник: Книжечка, прилагавшаяся к средству "Прополис Гелиант".

Ответ от Пушистая [гуру]
Астеник (эктоморф)
Астеники выглядят хрупкими и утонченными. Они, как правило, высокие и худые. Из-за высокой скорости обмена веществ они с трудом набирают вес, имеют низкое содержание жира. Мышцы слабовыраженные, не рельефные, контуры тела угловатые. Астеники могут позволить себе пищевые излишества, алкоголь, при этом не прибавляя в весе, особенно в молодом возрасте. С возрастом жир откладывается главным образом на животе. Чтобы нарастить мышечную ткань, астеникам необходимо заниматься спортом, прежде всего, силовыми тренировками. Высокий рост и небольшой вес являются преимуществами в таких видах спорта, как баскетбол, бег и прыжки с шестом. Для укрепления костей и предотвращения развития остеопороза в зрелом возрасте астеникам необходимо соблюдать диету, богатую кальцием и жирными кислотами, а также следить, чтобы вес не был ниже нормы (ИМТ 18,5-24,99).
Нормостеник (мезоморф)
Нормостеники имеют пропорциональную мускулистую фигуру. У мужчин широкие плечи и грудь, узкие бедра. Женщины этого типа часто кажутся более плотными, чем хрупкие астеники, однако большая масса тела обусловлена у нормостеников не жиром, а мышечной тканью. Люди этого типа больше других приспособлены для занятий спортом и показывают лучшие результаты. Часто у них повышенный аппетит, обусловленный высокой двигательной активностью. Вынужденные вести сидячий образ жизни, нормостеники могут набрать вес из-за положительного баланса калорий. Чтобы стать стройной и тонкой, женщине этого типа придется потерять не столько жировую, сколько мышечную ткань. Это приведет к сильному замедлению обмена веществ. А при повышенном аппетите сохранение тонкой фигурки может стать для нее очень сложной задачей. Лучшая стратегия похудения для нормостеников – снижать процент жира до минимума с помощью диеты, одновременно укрепляя мышцы. Пропорциональная фигура без складок жира привлекательна в любые времена.
Гиперстеник (эндоморф)
Гиперстеники обладают широкими округлыми формами. Как правило, у них больше содержание жира, чем у других типов. Из-за замедленного обмена веществ эндоморфы быстро набирают вес. Спортом они заниматься не любят, предпочитая при необходимости соблюдать диету. Однако представители этого типа больше, чем остальные, нуждаются в наращивании мышечной ткани. Мышцы расходуют много энергии, ускоряя обмен веществ. Для сохранения привлекательной фигуры гиперстеникам придется приложить немало усилий. Часто с возрастом фигура эндоморфа начинает все больше расплываться, несмотря на физическую активность и разумное питание.

Инструкция

Принято различать людей с астеническим (астеники), нормостеническим (), гиперстеническим () типом телосложением (профессора В. М. Черноруцкого). Очень важно знать собственный конституциональный тип, потому что каждый тип конституции предрасполагает к определенным заболеваниям.

Людей с астеническим типом телосложения называют астениками. Они, как правило, худощавого телосложения, высокого или среднего роста. У астеников узкое удлиненное туловище, узкая и вытянутая грудная клетка. Живот, по сравнению с грудью, небольшой, а диафрагма расположена достаточно низко. Если у такого угол между реберными дугами в районе грудины (надчревный угол), он будет острый (меньше 90 градусов). Сердце у людей с астенической конституцией относительно небольшого размера, расположено практически вертикально. Легкие немного удлинены, а диафрагма находится низко. Ноги и руки, по сравнению с туловищем, длинные и тонкие, мышцы развиты слабо.

Люди с астеническим типом телосложения не склонны к набору лишнего веса, часто имеют низкий или нормальный индекс массы тела. Однако астеники чаще других страдают от заболеваний желудка с пониженной секрецией и кишечника. Артериальное давление у таких людей, как правило, меньше нормы, также понижено содержание гемоглобина и эритроцитов в крови. Еще астеники склонны к заболеваниям бронхолегочной системы, в частности, к легких.

Людей с гиперстеническим типом телосложения тоже можно легко узнать. Они производят впечатления грузных людей. Гиперстеники чаще небольшого или среднего роста. Туловище у них относительно длинное, по сравнению с ним ноги и руки кажутся немного укороченными. Грудная клетка широкая и короткая, ребра расположены практически горизонтально. Угол, образованный реберными дугами в районе грудины, тупой (больше 90 градусов). Живот больше груди и обычно значительных размеров. Диафрагма. Все внутренние органы у гиперстеников относительно большие (больше, чем у астеников). Сердце расположено практически горизонтально или полугоризонтально.

Люди с гиперстеническим телосложением склонны к ожирению и повышению артериального давления. Индекс массы тела у них нормальный или высокий. Для гиперстеников характерно повышенное содержание эритроцитов и гемоглобина в крови, а также высокий уровень холестерина. Достаточно часто у людей этого типа телосложения бывает гипотиреоз (снижение функции щитовидной железы). Гиперстеники часто страдают от заболеваний желудочно-кишечного тракта с повышенной секрецией.

Обладатели нормостенического типа конституции отличаются пропорциональностью телосложения. занимают промежуточное положение между астениками и гиперстениками. Угол между реберными дугами у них равен 90 градусам. Размеры туловища и конечностей примерно одинаковые. Сердце расположено полугоризонтально. Индекс массы тела, как правило, нормальный. Четкой предрасположенности к определенным заболеваниям у нормостеников нет.

Эффективность занятий в спортзале напрямую зависит от правильно выбранной программы тренировки. Поэтому первым делом на пути к идеальному внешнему виду необходимо определить свой тип телосложения .

Вам понадобится

- зеркало;
- сантиметровая лента;
- помощник.

Инструкция

Разденьтесь и встаньте прямо перед зеркалом. Пристально рассмотрите свою фигуру, уделяя внимание пропорциям. Если у вас короткая шея, круглое лицо, слабая мускулатура, а на бедрах и ягодицах достаточно большой запас жира, то вы относитесь к эндоморфному тип у телосложения . Длинное туловище, широкая грудная клетка, отлично развитые мышцы у представителей мезоморфного тип а. Основные характеристики человека с эктоморфным тип ом телосложения - длинные конечности, короткое туловище, узкие грудь и плечи.

Определите тип вашей конституции по методу Соловьева. Измерьте запястье в самом тонком его месте. Если ваш результат меньше 15 см и 18 см, то вы обладаете астеническим телосложением, характеризующимся длинными конечностями, тонкой шеей и недостаточно развитыми мышцами. Запястье у в 15-17 см и у в 18-20 см указывается на нормостеническое пропорциональное сложение тела. Результат более 17 см и 20 см встречается у представителей гиперстенического, или ширококостного, телосложения . Бедра и плечи у таких людей широкие, а ноги короткие.

Определите значение эпигастрального угла. Встаньте лицом к помощнику. Оголите верхнюю часть туловища до пояса. Попросите помощника положить руки на вашу грудь таким образом, чтобы кончики больших пальцев соединились в точке схождения самой нижней двенадцатой пары ребер. Остальные пальцы должны лежать в межреберном промежутке. Сделайте вдох полной грудью и задержитесь в таком положении. Пусть ваш помощник на глаз определит значение эпигастрального угла, образованного нижними ребрами. Если значение эпигастрального угла меньше 90 градусов, то ваш тип фигуры астенический, если больше 90 градусов, то гиперстенический, а если этот угол прямой, то вы представитель нормостенической фигуры.

Источники:

Как определить тип телосложения
как определить тип свое телосложения

При выборе программного обеспечения для компьютера нужно знать тип , или ее разрядность. В частности, система может быть 32 или 64-разрядной. Эти термины, в основном, обозначают способ обработки данных центральным процессором. При этом программное обеспечение для 32-разрядной системы может быть несовместимым с 64-разрядной и наоборот. Узнать тип системы можно из документации. Если документация отсутствует, выполните следующие действия.

Вам понадобится

Компьютер под управлением операционной системы Windows (XP, Vista, Windows 7) или Server 2003

Инструкция

Бедренно-ягодичное ожирение часто встречается у женщин репродуктивного возраста. Липидный и углеводный обмен при этом типе заболевания чаще всего не страдают. У пациентов встречаются остеопороз, венозная недостаточность, артроз. Лечение в первую очередь направлено на коррекцию пищевого поведения. Из лекарств могут быть рекомендованы орлистат, сибутрамин.

Видео по теме

Эрнст Кречмер (1888-1964) – немецкий психолог и психиатр. Не сразу найдя себя, этот человек начинал с изучения философии, литературы и истории искусства, но уже в университете обратился к медицине. Одну из первых его работ – «Сензитивный бред отношения» – известный психолог и философ К. Яперс оценил как «близкую к гениальной». Наиболее известен Э. Кречмер своей типологией темпераментов.

Попытки классифицировать людей по их психологическим особенностям предпринимались давно. Широко известно учение о 4 темпераментах, принадлежащее Гиппократу. С этой классификацией пересекается типология И. Павлова, основанная на силе, уравновешенности и подвижности нервных процессов.

Э. Кречмер обратил внимание, что признаки, которыми характеризуются психические расстройства – маниакально-депрессивный психоз – наблюдаются и у здоровых людей, заключается лишь в степени их проявления. Этот принцип и был положен в основу типологии темпераментов, предложенной Э. Кречмером. Людей с разной степенью выраженности признаков маниакально-депрессивного психоза исследователь назвал циклотимиками и циклоидами, а людей с шизофреническими чертами – шизотимиками и шизоидами.

Эти психологические черты Э. Кречмер связал с типом телосложения. По его мнению, шизотимики и шизоиды чаще отличаются лептосомным (астеническим) телосложением, а циклотимики и циклоиды – пикническим.

Лептосомный тип

Люди с лептосомным типом телосложения худощавы, стройны, шея и конечности у них удлиненные. Нижняя челюсть невелика, нос четко очерчен, волосы жесткие и густые. Они чувствительны к одним явлениям и полностью безразличны к другим.

Среди людей с лептосомным типом телосложения – шизотимиков и шизоидов – много мечтателей, ценителей искусства. В повседневной жизни они отличаются склонностью к конфликтам, педантичностью, упорством, концентрацией на собственных интересах. Нередко такие люди создают для себя некий вымышленный мир, построенный из грез и идей, но могут быть остроумными и ироничными. Шизотимики-ученые чаще всего посвящают себя точным наукам или философии.

Пикнический тип

Пикнический тип характеризуется плотным телосложением, ширококостностью, округлостью форм. Лицо широкое, голова крупная, шея короткая, волосы мягкие. Такие люди часто страдают лишним весом, но при этом отличаются подвижностью, плавностью и естественностью движений.

Темп жизни таких людей – циклоидов и циклотимиков – зависит от их настроения, которое постоянно колеблется между печалью и весельем. Это открытые, добродушные люди, легко вступающие в контакт с окружающими. Мировосприятие циклотимиков и циклоидов мировосприятие отличается реалистичностью, им присущ мягкий юмор. Циклотимик-ученый – эмпирик, предпочитающий наглядные описания, нередко – популяризатор науки.

Наряду с лептосомным и пикническим типами Э. Кречмер выделил промежуточный – вискозный тип. Такие люди отличаются атлетическим телосложением, склонны к аффектам и предрасположены к эпилепсии.

Классификация Э. Кречмера получила широкое распространение, но ее сразу же начали критиковать. Сомнение вызывало и перенесение закономерностей, выявленных в психиатрической практике, на здоровых людей, и связь психических черт с телосложением. К середине 20 в. теория была признана ненаучной. В настоящее время данная типология рассматривается с точки зрения истории психологии и не применяется в психологической практике.

Источники:

Что представляет собой типология характеров по Э. Кречмеру в 2019

Проблема определения нормального веса тела актуальна всегда, особенно когда человек заботится о состоянии своего здоровья. Ведь отклонение от нормы в ту или иную сторону свидетельствуют о нарушении каких-либо функций организма, и, как следствие, развитие и обострение различных заболеваний. Но понятие «нормальный вес» неоднозначное и может изменяться в зависимости от расовой принадлежности, пола, роста и возраста. Попробуем выделить некоторые основные принципы.

Вам понадобится

Напольные весы
Ростомер
Калькулятор

Инструкция

Вычтите из величины своего число 100. Полученный и будет показателем нормального веса . При этом необходимо поправку на тип телосложения: худощавые люди на 3-5% легче, а крепко сложенные, наоборот, на 2-3% тяжелее тех, кто относится к нормостеникам.

Вычислите нормальный вес по формуле Робинсона: 52+1.9*(0,394*h–60), где h – это рост в см.

Обратите внимание

Для каждой народности нормальный вес свой. Этот факт нужно учитывать, когда знакомишься с таблицами, составленными западными или американскими диетологами.
Вес человека складывается из различных показателей: мышечной массы, количества жидкости в организме, веса каждого органа и содержимого желудочно-кишечного тракта. В связи с чем, в зависимости от времени суток, его величина может изменяться как в меньшую, так и в большую сторону.

Полезный совет

Н.Амосов – врач-хирург, кардиолог, автор многих работ по геронтологии – говорит, что нормальный вес для каждого человека индивидуально устанавливается в 25-26 лет. Именно на эти показатели он советует равняться в течение всей жизни, пытаясь их поддерживать. Единственная поправка: вес в этом возрасте не должен быть избыточным.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ

При дифференцированном подходе в обучении и воспитании детей изучение конституциональных особенностей их организма имеет большое практическое значение.

При изучении физического развития для выделения типов конституции традиционно за основу берется морфологический критерий (соматотип).

3.1. Определение конституционального соматотипа детей

При определении конституционального соматотипа обращают внимание на развитие и соотношение таких признаков, как форма спины, грудной клетки, живота, ног; степень развития костной, мышечной и жировой ткани.

Форма грудной клетки - один из самых постоянных признаков, мало изменяется с возрастом и считается основополагающим при оценке конституционального типа. Выделяют три основные формы грудной клетки - уплощенная, цилиндрическая и коническая (рис. 3.1).

Уплощенная Цилиндрическая Коническая

Рис. 3.1. Форма грудной клетки

Форма грудной клетки связана с эпигастральным углом (угол, образованный реберными дугами; угол, под которым ребра прикрепляются к грудине). Величина угла варьирует от острого (меньше 90°) до тупого (больше 90°). Грудная клетка может быть более или менее вытянута в длину, иметь одинаковую форму по всей длине или изменяться - сужаться или расширяться книзу.

Уплощенная форма характеризуется острым эпигастральным углом. В профиль грудная клетка выглядит как сильно уплощенный спереди назад вытянутый цилиндр, обычно суженный книзу.

Цилиндрическая форма - эпигастральный угол прямой, в профиль грудная клетка похожа на округлый цилиндр умеренной длины.

Коническая форма - характеризуется тупым эпигастральным углом. В профиль грудная клетка имеет форму округлого цилиндра, заметно расширяющегося книзу подобно конусу.

Спина может быть прямой, сутулой, уплощенной формы (рис. 3.2).

Прямая (нормальная) форма спины наблюдается при нормальном позвоночном столбе, без гипертрофических изгибов какого-либо из его участков.

Сутулая форма характеризуется выраженным позвоночным изгибом в грудной части. В связи с этим почти всегда наблюдаются крыловидные расходящиеся лопатки.

Прямая

Сутулая

Уплощенная

Рис. 3.2. Форма спины

Уплощенная форма характеризуется сглаженностью грудного и поясничного изгибов, особенной уплощенностью в области лопаток.

Этот признак во многом связан с формой грудной клетки (рис. 3.3).

Впалый

Прямой

(по Н.Ф. Лысовой, Р.И. Айзману и соавт., 2008)

Впалый живот характеризуется полным отсутствием подкожножировой ткани, слабым мышечным тонусом брюшной стенки. Характерны выступающие кости таза.

Прямой живот - характерно значительное развитие брюшной мускулатуры и ее хороший тонус. Жироотложение слабое или умеренное, костный рельеф почти сглажен.

Выпуклый живот характеризуется обильным подкожно-жировым слоем. Развитие мышц может быть слабым или умеренным. При этой форме живота обязательно появляется складка, расположенная над лобком. Костный рельеф тазовых костей полностью сглажен и зачастую трудно прощупывается.

Форма йог учитывается при оценке конституциональной принадлежности, но не имеет первостепенной важности. Она может быть Х-образная, О-образная и нормальная - прямые ноги. При Х-образной форме ноги соприкасаются в коленном суставе, а между бедрами и икрами есть просвет. В зависимости от величины этого просвета степень Х-образности может быть оценена как 1, 2 и 3 (рис. 3.4, а). О-образная форма констатируется, когда ноги не смыкаются на всем протяжении от паха до щиколоток. Степень их расхождения оценивается в 1,2 и 3 балла (рис. 3.4, б).

(по Н.Ф. Лысовой, Р.И. Айзману и соавт., 2008)

Развитие костного, мышечного и жирового компонентов телосложения оценивается по 3-балльной системе.

Костный компонент. Учитывается массивность костяка по степени развития эпифизов, костей, массивности суставов. Ширина эпифизов измеряется на плече, предплечье, голени и бедре. Их средняя арифметическая величина может считаться косвенной характеристикой массивности скелета и оценивается в баллах:

1 балл - тонкий костяк с тонкими эпифизами;
2 балла - средний по массивности костяк со средними или крупными эпифизами;
3 балла - крепкий, массивный с очень широкими костями и мощными эпифизами.

Выделяют также промежуточные баллы - 1,5 и 2,5.

Мышечный компонент оценивается по величине и тургору (степень напряжения, плотности ткани) мышечной ткани на конечностях (плече и бедре) как в спокойном, так и в напряженном состоянии. Этот компонент также оценивается в баллах:

1 балл - слабое развитие мышечной ткани, ее дряблость, слабый тонус;
2 балла - умеренное развитие, виден рельеф основных групп мышц под кожей, хороший мышечный тонус;
3 балла - ярко выраженное развитие мускулатуры, четкий ее рельеф, сильный мышечный тонус.

Развитие жирового компонента определяется по сглаженности костного рельефа скелета и величине жировых складок. Они измеряются при помощи калипсра на животе (в точке пересечения линий, проведенных горизонтально на уровне пупка и вертикально через сосок), на спине (под лопаткой) и на задней стороне плеча (над трицепсом). Затем вычисляется их средняя арифметическая величина, которая служит числовой характеристикой жироотложения. Балльная оценка степени выраженности жирового компонента:

1 балл - четко виден костный рельеф плечевого пояса, особенно ключицы и лопатки, видны ребра у места их прикрепления к грудине. Практически отсутствует подкожно-жировой слой, средняя величина жировой складки колеблется от 3 до 6 мм;
2 балла - костный рельеф виден только в области ключиц, весь остальной рельеф сглажен. Умеренное развитие подкожно-жирового слоя на животе и спине, средняя величина жировой складки от 7 до 19 мм;
3 балла - обильное жироотложение на всех участках тела. Костный рельеф полностью сглажен. Сильное жироотложение в области живота, спины, конечностей. Толщина жировых складок от 20 мм и выше.

На основе морфологических особенностей выделяют четыре основных конституциональных соматотипа - астеноидный, торакальный, мышечный, дигестивный (рис. 3.5).

Астеноидный тип характеризуется удлиненными конечностями и тонким костяком. Грудная клетка уплощена, вытянута, часто сужена книзу, эпигастральный угол острый. Спина, как правило, сутулая, с резко выступающими лопатками. Живот - впалый или прямой. Мускулатура развита слабо, тонус ее вялый. Подкожно-жировой слой крайне незначителен, хорошо видны кости плечевого пояса и ребра. Форма ног чаще О-образная. Могут быть и прямые ноги, но с несмыканием в области бедер.

Торакальный тип - относительно узко сложенный тип. Грудная клетка цилиндрическая, реже - слегка уплощенная. Эпигастральный угол близок к прямому или прямой. Спина прямая, иногда с выступающими лопатками; живот прямой. Мышечный и жировой компоненты развиты умеренно, причем последний может быть и мал. Тонус мышц достаточно высок, хотя масса их может быть и невелика. Ноги чаще прямые, но встречаются также О- и Х-образной формы.

Мышечный тын характеризуется массивным скелетом с четко выраженными эпифизами, особенно в предплечье и коленном суставе. Грудная клетка цилиндрическая, округлая, одинакового диаметра по всей длине. Эпигастральный угол прямой. Спина прямая. Живот прямой, с хорошо развитой мускулатурой. Мышцы у детей с данным типом конституции развиты особенно сильно. Значителен как объем мышц, так и их тонус. Жироотложение умеренное, костный рельеф сглажен. Форма ног прямая, но возможна О- или Х-образная.

Дигестывный тип отличается обильным жироотложением. Форма грудной клетки коническая, короткая и расширенная книзу, эпигастральный угол тупой. Живот выпуклый, округлый, обычно с жировыми складками, особенно над лобком. Спина прямая или уплощенная. Костный компонент развит хорошо, скелет крупный, массивный. Мышечная масса развита и имеет хороший тонус. Подкожно-жировой слой образует складки на животе, спине, боках. Костный рельеф не просматривается совершенно. Ноги Х-образные или нормальные.

Кроме вышеперечисленных типов, существуют и переходные, когда конституция детей характеризуется чертами двух смежных типов. Например, торакально-мышечный и мышечно-торакальный типы. На первое место ставится название того типа конституции, чьи черты преобладают у данного индивида. Такие переходные группы могут быть только между двумя смежными типами. Если же ребенок обладает чертами двух или нескольких несмежных между собой типов, то его конституция считается неопределенной.

Одни исследователи детской конституциологии считают, что конституциональные различия проявляются очень рано в онтогенезе и указывают на возможность установления типов телосложения даже у детей грудного возраста. Другие полагают, что эти особенности могут сильно меняться в процессе роста организма, модифицироваться под влиянием различных факторов, изменяющих взаимоотношение организма со средой. С началом полового созревания у подростков происходит изменение внутригруппового распределения конституциональных типов - от 8 к 15 годам увеличивается численность детей мышечного типа. В большинстве случаев конституциональный тип с возрастом не изменяется. В пубертатный период онтогенеза возможен временный переход из одного типа конституции в другой. Смещаются, как правило, типы, располагающиеся в так называемой переходной зоне; переход из одного крайнего варианта в другой невозможен. В последние годы изменилось распределение конституциональных типов: резко снизилось число мальчиков с мышечным типом конституции и увеличилось с дигестивным и астеноидным. Окончательное формирование мышечного типа конституции происходит с периода половой зрелости, торакального -с 10-13 лет, астеноидного - с 10 лет.

Развитие скелета, мышечного компонента и подкожного жира -основной показатель, который определяет морфологическую конституцию. На мышечный и жировой компоненты влияют факторы внешней среды. Наиболее существенное значение из них имеют занятия физической культурой и спортом.

Для каждого конституционального типа характерны свои средние статистические значения, т.е. норма индивидуальна (индивидуальнотипологическая).

В качестве одного из значимых признаков при определении конституционального типа В.Г. Штефко и А.Д. Островский использовали также соотношение трех отделов лица.

Все конституциональные типы существенно отличаются друг от друга по скуловому диаметру. У детей различных конституциональных типов независимо от пола наибольший скуловой диаметр имеет дигестивный тип, а наименьший - астеноидный. Аналогичные конституциональные особенности отмечены и в показателях нижнечелюстного диаметра. Следовательно, при определении типа конституции могут быть использованы скуловой и нижнечелюстной диаметры (рис. 3.6).

Астеноидный Торакальный Мышечный

Дигестивный

Конституциональный соматотип человека отражает его индивидуальность. Каждому типу конституции присущи характерные особенности не только в антропологических показателях, но и в деятельности нервной и эндокринной систем, метаболизме, структуре и функциях внутренних органов. Конституциональная принадлежность детей определяет скорость ростовых и дифференцировочных процессов на разных этапах онтогенеза. Так, например, раньше входят в период полового созревания и достигают половой зрелости девочки дигестивного и мальчики мышечного соматотипа. Представители астеноидного и торакального соматотипов достигают половой зрелости позднее других. У них и ростовые процессы заканчиваются обычно позже.

Конкретные типы конституции характеризуются различными особенностями иммунитета, предрасположенностью к инфекционным и неинфекционным заболеваниям. Так, наиболее вероятные заболевания для астеноидного соматотипа - сколиоз, торакального -болезни легких, мышечного - инфаркт миокарда, дигестивного -диабет, ожирение, инсульт.

Подход к изучению типов конституции не должен быть оценочным, так как ни один из типов не является ни хорошим, ни плохим.

Каждый тип оправдан и биологически, и социально. В обществе должны быть представители различных конституциональных типов, что является гарантией устойчивого развития социума.

Конституциональный тип свидетельствует о том, какой образ жизни предусмотрела природа для конкретного индивида. Понимание сильных и слабых сторон разных типов дает возможность выбрать соответствующий подход к режиму, питанию, поведению, профилактике и лечению заболеваний, профессиональной и спортивной ориентации, образовательной программе и образу жизни для каждого отдельного человека.

Вопросы и задания

1. Что понимают под физическим развитием?
2. Перечислите основные критерии оценки физического развития детей и подростков и выделяемые группы физического развития.
3. Что понимают под гармоничным и дисгармоничным физическим развитием?
4. Дети каких из четырех конституциональных соматотипов более и менее выносливы к физическим нагрузкам?
5. Какое значение, по вашему мнению, имеет определение конституциональных соматотипов детей (обсудите в группе)?
6. Какие факторы оказывают влияние на физическое развитие детей и подростков? Приведите примеры.
7. Используя материал учебника, заполните таблицу:

Грудная клетка - это природный внутренний панцирь, созданный для защиты жизненно важных органов от повреждений, ушибов или травм. В грудной полости скрыты сердце, легкие, легочные артерии и вены, тимус, бронхи, пищевод, печень. К ней крепятся дыхательные мышцы и мускулы верхних конечностей.

Строение грудной клетки человека

Грудную клетку образуют:

12 пар дугообразных ребер, соединенных сзади с грудным отделом позвоночника, а спереди соединенных с грудиной с помощью реберных хрящей.
Грудина - непарная кость, имеющая удлиненную форму. Ей свойственна выпуклость на передней поверхности и вогнутость на задней. Включает в себя три части: рукоятку, тело и
Мышцы.

Обладает гибкостью, то есть расширяется и сжимается в процессе дыхания.

Виды грудной клетки

Величина и формы грудной клетки вариабельны и могут меняться в зависимости от степени развитости мускулатуры и легких. А степень развития последних тесно связана с жизнедеятельностью человека, его активностью и профессией. Форма грудной клетки в норме имеет три вида:

плоский;
цилиндрический;
конический.

Плоская форма грудной клетки

Зачастую обнаруживается у людей со слабой мускулатурой и ведущих пассивный образ жизни. Она длинная и уплощенная в переднезаднем диаметре, передняя стенка практически вертикальна, ключицы отчетливо выделяются, межреберные промежутки широкие.

Коническая форма грудной клетки

Эта широкая и короткая форма груди свойственна людям с хорошо развитой группой мышц плечевого пояса. Нижняя ее часть шире верхней. Наклон ребер и межреберные промежутки небольшие.

Цилиндрическая форма грудной клетки

Такая форма грудной клетки в норме встречается у невысоких людей. Она округлая, одинаковая по всей длине. Горизонтальное расположение ребер объясняет нечеткие межреберные промежутки. Подгрудный угол тупой. У людей, профессионально, именно такая форма груди.

Возрастные и физиологические особенности

Формы грудной клетки человека значительно меняются с возрастом. Детям новорожденным свойственна узкая и укороченная форма усеченной пирамиды. Она немного сжата с боков. Поперечный размер меньше переднезаднего. обучение его ползанию и вставанию, развитие опорно-двигательного аппарата и рост внутренностей обуславливает быстрый рост грудной клетки. Форма грудной клетки у детей на третьем году жизни становится конусообразной. В 6-7 летнем возрасте рост немного замедляется, наблюдается увеличение угла наклона ребер. Дети школьного возраста имеют более выпуклые формы грудной клетки, нежели взрослые, наклон ребер также меньше. С этим связано более частое и неглубокое дыхание младших школьников. У мальчиков грудная клетка начинает усиленно расти в 12, у девочек - 11 лет. В период до 18 лет больше всего меняется средний отдел груди.

Форма грудной клетки у детей во многом зависит от и положения корпуса во время посадки. Физические нагрузки и регулярные упражнения будут способствовать увеличению объемов и ширины грудной клетки. Экспираторная форма станет следствием слабой мускулатуры и плохо развитых легких. Неправильная посадка, с опорой на край стола, может привести к изменениям формы грудной клетки, что негативно отразится на развитии и работе сердца, легких и крупных сосудов.

Уменьшение размеров, опускание и изменение формы грудной клетки у людей пожилого возраста связано со снижением эластичности реберных хрящей, частыми заболеваниями дыхательных путей и кифозным искривлением.

Мужская грудная клетка больше женской и имеет более выраженный изгиб ребра в области угла. У женщин ярче выражено спиралеобразное скручивание ребер. За счет этого и получается более плоская форма и преобладание грудного дыхания. У мужчин брюшной тип дыхания, который сопровождается смещением диафрагмы.

Грудная клетка и ее движения

Активную роль в процессе вдоха и выдоха выполняют дыхательные мышцы.
Вдох осуществляется путем сокращения диафрагмы и наружных межреберных мышц, которые приподнимая ребра, немного отводят их в стороны, увеличивая объем грудной клетки. Выдыхание воздуха сопровождается расслаблением дыхательных мышц, опусканием ребер, приподниманием купола диафрагмы. Легкие в этом процессе выполняют пассивную функцию, следуя за движущимися стенками.

Типы дыхания

В зависимости от возраста и развитости грудной клетки различают:

Так называется дыхание новорожденных, у которых еще нет хорошего изгиба ребер, и находятся они в горизонтальном положении, межреберные мышцы слабые.
Грудобрюшное дыхание с преобладанием диафрагмального наблюдается у детей во второй половине первого года жизни, когда межреберные мышцы начинают крепчать, рудная клетка начинает опускаться книзу.
Грудной начинает преобладать у детей с 3-х до 7-ми летнего возраста, когда активно развивается плечевой пояс.
После семи лет появляются половые отличия в типах дыхания. Брюшной будет преобладать у мальчиков, грудной - у девочек.

Патологические формы грудной клетки

Патологии чаще всего замечаются пациентами. Они могут быть врожденными (связанными с нарушением развития костей в период беременности) и приобретенными (последствие травм и заболеваний легких, костей, позвоночника). Деформации и искажения, как правило, выявляет простой осмотр грудной клетки. Форма и ее изменения, асимметричность, нарушение ритма дыхания позволяют опытному врачу огласить предварительный диагноз. Форма грудной клетки становится неправильной под воздействием патологических процессов в органах грудной полости и при искривлении позвоночника. Патологические формы грудной клетки могут быть:

Бочкообразными. Это отклонение обнаруживается у людей, у которых легочная ткань обладает повышенной воздушностью, то есть, нарушена ее эластичность и прочность. Это сопровождается повышенным содержанием воздуха в альвеолах. Бочкообразная форма грудной клетки имеет расширенный поперечный и, особенно, переднезадний диаметр, с горизонтально расположенными ребрами и широкими межреберными промежутками.
Паралитическими. Такая грудная клетка выглядит плоско и узко. Ключицы ярко выражены и расположены асимметрично. Лопатки явно отстают от грудной клетки, расположение у них разноуровневое и в процессе дыхания они смещаются асинхронно. Расположение ребер - косое книзу. Паралитические формы грудной клетки встречаются у истощенных людей, у людей со слабым конституционным развитием, с тяжелыми хроническими заболеваниями, например, туберкулезом.
Рахитическими. Такую форму еще называют килевидной, или куриной. Для нее характерно значительное увеличение переднезаднего размера, что является следствием перенесенного в детском возрасте рахита. Килеобразная форма возникает и как результат генетического отклонения в развитии костной системы. Выпирание костей может быть значительным или не очень. Выраженность патологии влияет на вторичные симптомы болезни, возникающие из-за сдавливания сердца и легких.

Воронкообразными. Этот вид патологии выражен в заметном западании отдельных зон: ребер, хрящей, грудины. Глубина воронки может достигать 8 см. Ярко выраженная воронкообразная деформация сопровождается смещением сердца, искривлением позвоночника, проблемами в работе легких, изменением артериального и венозного давления. У грудных детей патология мало заметна, только при вдохе наблюдается незначительное западание в области груди. Более выраженной становится по мере роста.
Ладьевидными. Характерным для данной патологии является наличие вытянутого углубления в средней и верхней части грудины. Развивается у детей, страдающих заболеваниями нервной системы, при которых нарушаются двигательные функции и чувствительность. Выраженная деформация сопровождается отдышкой, быстрой утомляемостью, непереносимостью физических нагрузок, частым сердцебиением.
Кифосколиотическими. Развивается на фоне заболеваний позвоночника, а именно грудного отдела, или же является следствием травматического повреждения.

Эволюция обеспечила защиту наиболее важных органов человеческого организма грудной клеткой. В грудной полости расположены органы, без которых мы не сможем просуществовать и несколько минут. Жесткий костный каркас не только защищает, но и фиксирует их в постоянном положении, обеспечивая стабильную работу и наше удовлетворительное состояние.

Гиперстеническая грудная клетка (у лиц гиперстенического телосложения) имеет форму цилиндра. Переднезадний размер ее приближается к боковому; надключичные ямки отсутствуют, «сглажены». Угол соединения тела и рукоятки грудины выражен значительно; эпигастральный угол больше 90е. Направление ребер в боковых отделах грудной клетки приближается к горизонтальному, межреберные промежутки уменьшены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, грудной отдел меньше брюшного.

Астеническая грудная клетка (у лиц астенического телосложения) удлиненная, узкая (уменьшен как Переднезадний размер, так и боковой), плоская. Надключичные и подключичные ямки отчетливо выражены. Угол соединения грудины с ее рукояткой отсутствует: грудина и ее рукоятка составляют прямую «пластинку». Эпигастральный угол меньше 90°. Ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное направление, X ребра не прикреплены к реберной дуге (costa decima fluctuans), межреберные промежутки расширены, лопатки крыловидно отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, плечи опущены, грудной отдел больше брюшного.

Патологические формы грудной клетки следующие: 1. Эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка по своей форме напоминает гиперстеническую. От последней она отличается бочкообразной формой, выбуханием грудной стенки, особенно в заднебоковых отделах, и увеличением межреберных промежутков. Такая грудная клетка развивается вследствие хронической эмфиземы легких, при которой происходит уменьшение их эластичности и увеличение объема; легкие находятся как бы в фазе вдоха. Поэтому естественный выдох при дыхании значительно затруднен, и у больного не только при движении, но часто и в покое отмечается экспираторная одышка. При осмотре грудной клетки больных эмфиземой легких можно видеть активное участие в акте дыхания вспомогательных дыхательных мышц, особенно груди- но-ключично-сосцевидной и трапециевидной, втяжение внутрь межреберных промежутков, подъем вверх всей грудной клетки во время вдоха, а во время выдоха - расслабление дыхательных мышц и опускание грудной клетки в исходное положение.

2. Паралитическая грудная клетка по своим признакам напоминает астеническую. Она встречается у сильно истощенных людей, при общей астении и слабом конституциональном развитии, например у страдающих болезнью Марфана, нередко при тяжелых хронических заболеваниях, чаще при туберкулезе легких. Вследствие прогрессирования хронического воспаления развивающаяся в легких и плевре фиброзная ткань приводит к их сморщиванию и уменьшению общей поверхности легких. При осмотре больных с паралитической грудной клеткой наряду с признаками, типичными для астенической грудной клетки, нередко обращает на себя внимание выраженная атрофия мышц грудной клетки, асимметричное расположение ключиц, неодинаковое западение надключичных ямок. Лопатки расположены на разных уровнях и во время акта дыхания смещаются асинхронно (неодновременно).

3. Рахитическая (килевидная, куриная) грудная клетка - pectus carinatum (от лат. pectus - грудь, carina - киль лодки) характеризуется выраженным увеличением переднезаднего размера за счет выступающей вперед в виде киля грудины. При этом переднебоковые поверхности грудной стенки представляются как бы сдавленными с двух сторон и вследствие этого соединяются с грудиной под острым углом, а реберные хрящи на месте перехода их в кость чет- кообразно утолщаются («рахитические четки»). У лиц, ранее страдавших рахитом, эти «четки» обычно можно пропальпировать только в детском и юношеском возрасте.

4. Воронкообразная грудная клетка по своей форме может напоминать нормостеническую, ги- перстеническую или астеническую и характеризуется еще воронкообразным вдавлением в нижней части грудины. Данную деформацию рассматривают как результат аномалии развития грудины или длительно действующей на нее компрессии. Раньше такую деформацию наблюдали у сапожников-подростков; механизм образования «воронки» объясняли ежедневным длительным давлением сапожной колодки: один конец ее упирался в нижнюю часть грудины, а на другой натягивалась заготовка обуви. Поэтому воронкообразную грудную клетку еще называли «грудью сапожника».

5. Ладьевидная грудная клетка отличается тем, что углубление здесь располагается преимущественно в верхней и средней частях передней поверхности грудины и по своей форме сходно с углублением лодки (ладьи). Такая аномалия описана при довольно редком заболевании спинного мозга - сирингомиелии.

6. Деформация грудной клетки наблюдается и при искривлениях позвоночника, возникающих после травмы, туберкулеза позвоночника, анкилозирующем спондилоартрите (болезнь Бехтерева) и др. Различают четыре варианта искривления позвоночника: 1) искривление в боковых направлениях-сколиоз (scoliosis); 2) искривление назад с образованием горба (gibbus) - кифоз (kyphosis); 3) искривление вперед - лордоз (lordosis); 4) сочетание искривления позвоночника в сторону и кзади - кифосколиоз (kyphoscoliosis).

Наиболее часто встречается сколиоз. Он развивается преимущественно у детей школьного возраста при неправильном сидении за партой, особенно если она не соответствует росту школьника. Значительно реже встречается кифосколиоз позвоночника и очень редко - лордоз. Искривления позвоночника, особенно кифоз, лордоз и кифосколиоз, вызывают резкую деформацию грудной клетки и тем самым изменяют физиологическое положение в ней легких и сердца, создавая неблагоприятные условия для их деятельности.

7. Форма грудной клетки может меняться также вследствие увеличения или уменьшения объема только одной половины грудной клетки (асимметрия грудной клетки). Эти изменения ее объема могут быть временными или постоянными.

Увеличение объема одной половины грудной клетки наблюдается при выпоте в плевральную полость значительного количества воспалительной жидкости, экссудата, или невоспалительной жидкости - транссудата, а также в результате проникновения воздуха из легких при травме. Во время осмотра на увеличенной половине грудной клетки можно видеть сглаженность и выбухание межреберных промежутков, асимметричное расположение ключиц и лопаток, отставание движения этой половины грудной клетки во время акта дыхания от движения неизмененной половины. После рассасывания воздуха или жидкости из плевральной полости грудная клетка у большинства больных приобретает нормальную симметричную форму.

Уменьшение объема одной половины грудной клетки происходит в следующих случаях:

вследствие развития плевральных спаек или полного заращения плевральной щели после рассасывания длительно находившегося в плевральной полости экссудата;

при сморщивании значительной части легкого вследствие разрастания соединительной ткани (пневмосклероз), после острых или хронических воспалительных процессов (крупозная пневмония с последующим развитием карнификации легкого, инфаркт легкого, абсцесс, туберкулез, сифилис легкого и т. д.);

после оперативного удаления части или целого легкого;

в случае ателектаза (спадение легкого или доли его), который может наступать в результате закупорки просвета крупного бронха инородным телом или опухолью, растущей в просвете бронха и постепенно приводящей к его обтурации. При этом прекращение поступления воздуха в легкое ипо- следующее рассасывание воздуха из альвеол ведут к уменьшению объема легкого и соответствующей половины грудной клетки.

Грудная клетка вследствие уменьшения одной половины становится асимметричной: плечо на стороне уменьшенной половины опущено, ключица и лопатка расположены ниже, движения их во время глубокого вдоха и выдоха медленные и ограниченные; надключичные и подключичные ямки западают сильнее, межреберные промежутки резко уменьшены или совсем не выражены.

13. Инспираторная и экспираторная одышка. Различные формы нарушений ритма дыхания. Понятие о дыхательной недостаточности. Графическая запись нарушения ритма дыхания. Одышка (диспнооэ) - нарушение частоты и глубины дыхания, сопровождающееся чувством нехватки воздуха.

По своему характеру легочная одышка может быть: инспираторная, при которой затруднен главным образом вдох; характерна для механического препятствия в верхних дыхательных путях (нос, глотка, гортань, трахея). Дыхание при этом замедлено, и при выраженном сужении дыхательных путей вдох становится громким (стридорозное дыхание). экспираторная одышка - с затрудненным выдохом, наблюдается при уменьшении эластичности легочной ткани (эмфизема легких) и при сужении мелких бронхов (бронхиолит, бронхиальная астма). смешанная одышка - затруднены обе фазы дыхательных движений, причина - уменьшение площади дыхательной поверхности (при воспалении легкого, отеке легкого, сдавлении легкого извне - гидроторакс, пневмоторакс).

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмичное, с одинаковой глубиной и продолжительностью фазы вдоха и выдоха. При некоторых видах одышки ритм дыхательных движений может нарушаться за счет изменения глубины дыхания (дыхание Куссмауля - патологическое дыхание, характеризующееся равномерными редкими регулярными дыхательными циклами: глубоким шумным вдохом и усиленным выдохом. Наблюдается обычно при метаболичсском ацидозе вследствие неконтролируемого течения сахарного диабета или хронической почечной недостаточности у больных в тяжелом состоянии в связи с дисфункцией гипоталамического отдела мозга, в частности при диабетической коме. Этот тип дыхания описал немецкий врач A. Kussmaul), продолжительности вдоха (инспираторная одышка), выдоха (экспираторная одышка) и дыхательной паузы.

Нарушение функции дыхательного центра может вызвать такой вид одышки, при которой через определенное количество дыхательных движений наступает видимое (от нескольких секунд до 1 мин) удлинение дыхательной паузы или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Такое дыхание называют периодическим. Известны два вида одышки с периодическим дыханием

Дыхание Биота характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные отрезки времени с продолжительными (от нескольких секунд до полминуты) дыхательными паузами. Его можно наблюдать у больных менингитом и в агональном состоянии с глубоким расстройством мозгового кровообращения. Дыхание Чейна - Стокса (от нескольких секунд до 1 мин) дыхательной паузы (апноэ) сначала появляется бесшумное поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по своей глубине, становится шумным и достигает максимума на 5-7-м вдохе, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой. Иногда больные во время паузы плохо ориентируются в окружающей обстановке или полностью теряют сознание, которое восстанавливается при возобновлении дыхательных движений. Такое своеобразное нарушение ритма дыхания встречается при заболеваниях, вызывающих острую или хроническую недостаточность мозгового кровообращения и гипоксию мозга, а также при тяжелых интоксикациях. Оно чаще проявляется во сне и нередко бывает у пожилых людей с выраженным атеросклерозом мозговых артерий. К периодическому дыханию можно отнести и так называемое волнообразное дыхание, или дыхание Грокко. По своей форме оно несколько напоминает дыхание Чейна-Стокса с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием глубины дыхательных движений, а затем ее уменьшением.Такой вид аритмичной одышки, по-видимому, можно рассматривать как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса. В настоящее время принято определять дыхательную недостаточность как состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и сердца, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Следует иметь в виду, что функция аппа¬рата внешнего дыхания очень тесно связана с функцией системы кровообращения: при недоста¬точности внешнего дыхания усиленная работа сердца является одним из важных элементов ее компенсации. Клинически дыхательная недостаточность проявляется одышкой, цианозом, а в поздней стадии - в случае присоединения сердечной недостаточности - и отеками.

14. Определение типа дыхания, симметричности, частоты, глубины дыхания, дыхательной экскурсии грудной клетки.

Приступая к исследованию системы органов дыхания, вначале визуально определяют форму и симметричность грудной клетки, затем частоту дыхания, его ритмичность, глубину и равномерность участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания. Кроме того, обращают внимание на соотношение продолжительности фаз вдоха и выдоха, а также на то, какие мышцы участвуют в дыхании.

Грудную клетку осматривают со всех сторон при прямом и боковом освещении. О форме ее судят по соотношению передне-заднего и поперечного размеров (определяют визуально или измеряют специальным циркулем), выраженности над- и подключичных ямок, ширине межреберных промежутков, направлению ребер в нижнебоковых отделах, величине эпигастрального угла. В том случае, когда эпигастральный угол не очерчен, для того, чтобы определить его величину, необходимо прижать к реберным дугам ладонные поверхности больших пальцев, уперевшись их кончиками в мечевидный отросток (рис. 35).

При измерении окружности грудной клетки целесообразно сравнить с обеих сторон расстояние от середины грудины до остистого отростка позвонка.

Частоту дыхания обычно определяют путем визуального наблюдения за дыхательными экскурсиями грудной клетки, однако при поверхностном дыхании больного следует положить ладонь на подложечную область его и вести счет дыхательных движений по приподниманию кисти на вдохе. Подсчет дыхательных движений ведут в течение одной или более минут, причем делать это нужно незаметно для больного, поскольку дыхание является произвольным актом. О ритмичности дыхания судят по равномерности дыхательных пауз, а глубину дыхания определяют по амплитуде дыхательных экскурсий ребер. Кроме того, сравнивая с обеих сторон амплитуду движений ребер, ключиц, углов лопаток и надплечий, получают представление о равномерности участия обеих половин грудной клетки в акте дыхания.

Сопоставляя продолжительность вдоха и выдоха, необходимо обратить внимание на интенсивность шума, создаваемого воздушным потоком в обе фазы дыхания.

В норме грудная клетка правильной, симметричной формы. У нормостеников она имеет форму усеченного конуса, обращенного вершиной книзу, переднезадний размер ее составляет 2/3-3/4 от поперечного размера, межреберные промежутки, над- и подключичные ямки нерезко выражены, направление ребер в нижнебоковых отделах умеренно косое, эпигастральный угол приближается к прямому.

У астеников грудная клетка узкая и уплощенная за счет равномерного уменьшения переднезаднего и поперечного ее размеров, над- и подключичные ямки глубокие, межреберные промежутки широкие, ребра идут круто вниз, эпигастральный угол острый.

У гиперстеников переднезадний и поперечный размеры грудной клетки, напротив, равномерно увеличены, поэтому она представляется широкой и глубокой, над- и подключичные ямки едва очерчены, межреберные промежутки сужены, направление ребер приближается к горизонтальному, эпигастральный угол тупой.

Изменения формы грудной клетки могут быть обусловлены патологией легочной ткани либо неправильным формированием скелета в процессе развития.

Для больных туберкулезом обоих легких с рубцовым сморщиванием легочной ткани характерна так называемая паралитическая грудная клетка, напоминающая крайний вариант грудной клетки астеников: она значительно уплощена и постоянно находится как бы в положении полного выдоха, отмечаются сближение ребер между собой, западение межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, атрофия грудных мышц.

При эмфиземе (вздутии) легких формируется бочкообразная грудная клетка, которая напоминает крайний вариант грудной клетки гиперстеников: оба диаметра ее, особенно переднезадний, значительно увеличены, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки расширены, над- и подключичные ямки сглажены или даже выбухают в виде так называемых "эмфизематозных подушек". При этом амплитуда дыхательных экскурсий значительно уменьшена и грудная клетка постоянно находится как бы в положении глубокого вдоха. Сходная форма грудной клетки, но с резко утолщенными ключицами, грудиной и ребрами может наблюдаться у больных акромегалией. Следует также учитывать, что сглаженность обеих надключичных ямок вследствие микседематозного отека иногда выявляется при гипотиреозе.

Врожденные аномалии развития грудной клетки иногда приводят к образованию вдавления в виде воронки в нижней части грудины (воронкообразная грудная клетка, или "грудь сапожника") либо, реже, продолговатого углубления, идущего вдоль верхнего и среднего отделов грудины (ладьевидная грудная клетка). Ладьевидная форма грудной клетки обычно сочетается с врожденным заболеванием спинного мозга, характеризующимся нарушением болевой и температурной чувствительности (сирингомиелия).

У больных, перенесших в раннем детстве рахит, в ряде случаев наблюдается характерная деформация грудной клетки: она как бы сдавлена с обеих сторон, при этом грудина резко выступает вперед в виде киля (рахитическая, или килевидная, грудная клетка, "куриная грудь"). Килевидная форма грудной клетки может выявляться также при синдроме Марфана.

15. Пальпация грудной клетки. Определение болезненности, эластичности грудной клетки. Определение голосового дрожания, причины его усиления или ослабления.

Вначале определяют степень резистентности грудной клетки, затем ощупывают ребра, межреберные промежутки и грудные мышцы. После этого исследуют феномен голосового дрожания. Больного исследуют в положении стоя или сидя. Резистентность (упругость) грудной клетки определяют по сопротивлению ее сдавлению в различных направлениях. Вначале врач ладонь одной руки кладет на грудину, а ладонь другой - на межлопаточное пространство, при этом обе ладони должны располагаться параллельно друг другу и находиться на одном уровне. Толчкообразными движениями сдавливает грудную клетку в направлении сзади наперед (рис. 36а).

Затем аналогичным образом поочередно производит сдавливание в переднезаднем направлении обеих половин грудной клетки на симметричных участках. После этого кладут ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки и сдавливают ее в поперечном направлении (рис. 36б). Далее, положив ладони на симметричные участки правой и левой половин грудной клетки, последовательно ощупывают ребра и межреберные промежутки спереди, с боков и сзади. Определяют целостность и гладкость поверхности ребер, выявляют болезненные участки. При наличии болезненности в каком-либо межреберье ощупывают весь межреберный промежуток от грудины до позвоночника, определяя протяженность участка болезненности. Отмечают, изменяется ли боль при дыхании и наклонах туловища в стороны. Грудные мышцы ощупывают путем захватывания их в складку между большим и указательным пальцами.

В норме грудная клетка при сдавлении упругая, податливая, особенно в боковых отделах. При ощупывании ребер целостность их не нарушена, поверхность гладкая. Пальпация грудной клетки безболезненна.

Наличие повышенного сопротивления (ригидность) грудной клетки оказываемому на нее давлению наблюдается при значительном плевральном выпоте, крупных опухолях легких и плевры, эмфиземе легких, а также при окостенении реберных хрящей в старческом возрасте. Болезненность ребер на ограниченном участке может быть обусловлена их переломом или воспалением надкостницы (периостит). При переломе ребра в месте пальпаторно выявляемой болезненности при дыхании появляется характерный хруст, вследствие смещения костных отломков. При периостите в области болезненного участка ребра прощупываются его утолщение и неровность поверхности. Периостит III-V ребер слева от грудины (синдром Титце) может имитировать кардиалгию. У больных, перенесших рахит, в местах перехода костной части ребер в хрящевую пальпаторно нередко определяются утолщения - "рахитические четки". Диффузная болезненность всех ребер и грудины при пальпации и поколачивании по ним часто бывает при заболеваниях костного мозга.

Болезненность, возникающая при пальпации межреберий, может быть вызвана поражением плевры, межреберных мышц или нервов. Боль, обусловленная сухим (фибринозным) плевритом, нередко выявляется более чем в одном межреберье, но не на всем протяжении межреберных промежутков. Такая локальная боль усиливается во время вдоха и при наклоне туловища в здоровую сторону, однако она ослабевает, если ограничить подвижность грудной клетки путем сдавления ее с обеих сторон ладонями. В некоторых случаях у больных сухим плевритом при пальпации грудной клетки над пораженным участком можно ощутить грубый шум трения плевры.

В случае поражения межреберных мыши болезненность при пальпации выявляется на всем протяжении соответствующего межреберного промежутка, а при межреберной невралгии пальпаторно определяются три болевые точки в местах поверхностного расположения нерва: у позвоночника, на боковой поверхности грудной клетки и у грудины.

Для межреберной невралгии и миозита межреберных мышц также характерна связь боли с дыханием, однако она усиливается при наклоне в больную сторону. Выявление болезненности при ощупывании грудных мышц указывает на их поражение (миозит), которое может быть причиной жалоб больного на боли в прекордиальной области.

У больных со значительным выпотом в плевральную полость в ряде случаев удается пальпаторно определить утолщение кожи и пастозность над нижними отделами соответствующей половины грудной клетки (симптом Винтриха). При повреждении легочной ткани может развиться подкожная эмфизема грудной клетки. В этом случае визуально определяются участки припухлости подкожной клетчатки, при пальпации которых возникает крепитация.

Голосовое дрожание представляет собой возникающие при разговоре и ощущаемые пальпаторно колебания грудной клетки, которые передаются на нее с вибрирующих голосовых связок по столбу воздуха в трахее и бронхах.

При определении голосового дрожания больной громким низким голосом (басом) повторяет слова, содержащие звук "р", например: "тридцать три", "сорок три", "трактор" или "Арарат". Врач в это время кладет ладони плашмя на симметричные участки грудной клетки, слегка прижимает к ним пальцы и определяет выраженность вибрирующих сотрясений грудной стенки под каждой из ладоней, сравнивая полученные с обеих сторон ощущения между собой, а также с голосовым дрожанием на соседних участках грудной клетки. При выявлении неодинаковой выраженности голосового дрожания на симметричных участках и в сомнительных случаях положение рук следует изменить: правую руку положить на место левой, а левую - на место правой и повторить исследование.

При определении голосового дрожания на передней поверхности грудной клетки больной стоит с опущенными руками, а врач встает перед ним и кладет ладони под ключицами так, чтобы основания ладоней лежали на грудине, а концы пальцев были направлены кнаружи (рис. 37а).

Затем врач просит больного поднять руки за голову и кладет свои ладони на боковые поверхности грудной клетки таким образом, чтобы пальцы были расположены параллельно ребрам, а мизинцы лежали на уровне V ребра (рис. 37б).

После этого предлагает больному слегка наклониться вперед, опустив голову, и скрестить руки на груди, положив ладони на плечи. При этом лопатки расходятся, расширяя межлопаточное пространство, которое врач пальпирует, положив ладони продольно с обеих сторон от позвоночника (рис. 37г). Затем кладет ладони в поперечном направлении на подлопаточные области непосредственно под нижними углами лопаток так, чтобы основания ладоней находились у позвоночника, а пальцы были направлены кнаружи и располагались по ходу межреберий (рис. 37д).

В норме голосовое дрожание выражено умеренно, в целом одинаковое на симметричных участках грудной клетки. Однако, ввиду анатомических особенностей правого бронха, голосовое дрожание над правой верхушкой может быть несколько более сильным, чем над левой. При некоторых патологических процессах в системе органов дыхания голосовое дрожание над пораженными участками может усиливаться, ослабевать либо полностью исчезать.

Усиление голосового дрожания происходит при улучшении проведения звука в легочной ткани и обычно определяется локально над пораженным участком легкого. Причинами усиления голосового дрожания могут быть крупный очаг уплотнения и снижения воздушности легочной ткани, например, при крупозной пневмоний, инфаркте легкого либо неполном компрессионном ателектазе. Кроме того, голосовое дрожание бывает усиленным над полостным образованием в легком (абсцесс, туберкулезная каверна), но только в случае, если полость больших размеров, расположена поверхностно, сообщается с бронхом и окружена уплотненной легочной тканью.

Равномерно ослабленное, едва ощутимое, голосовое дрожание над всей поверхностью обеих половин грудной клетки наблюдается у больных эмфиземой легких. Следует, однако, учитывать, что голосовое дрожание может быть незначительно выраженным над обоими легкими и при отсутствии какой-либо патологии в системе органов дыхания, например, у больных с высоким или тихим голосом, утолщенной грудной стенкой.

Ослабление или даже исчезновение голосового дрожания может быть также обусловлено оттеснением легкого от грудной стенки, в частности, скоплением воздуха или жидкости в плевральной полости. В случае развития пневмоторакса ослабление или исчезновение голосового дрожания наблюдается над всей поверхностью поджатого воздухом легкого, а при выпоте в плевральную полость - обычно в нижних отделах грудной клетки над местом скопления жидкости.

При полном закрытии просвета бронха, например, вследствие его обтурации опухолью или сдавления извне увеличенными лимфатическими узлами, голосовое дрожание над соответствующим данному бронху спавшимся участком легкого (полный ателектаз) отсутствует.

16. Перкуссия легких. Физическое обоснование метода. Способы перкуссии. Виды перкуторного звука.

Перкуссия (percussio) - простукивание, один из основных методов объективного обследования больного, заключающийся в выстукивании участков тела и определении по характеру возникающего при этом звука физических свойств, расположенных под перкутируемым местом органов и тканей. Характер звука зависит от плотности органа, его воздушности и эластичности. По свойствам возникающих при перкуссии звуков определяют физические свойства органов, лежащих под выстукиваемым местом.

Непосредственная перкуссия - перкуссия Ауенбруггера - в настоящее время применяется редко; иногда при определении границ сердца, при сравнительной перкуссии нижних частей легких, при перкуссии по ключицам, хотя в последнем случае мы уже имеем как бы переход от непосредственной перкуссии к посредственной, так как ключица играет при этом роль плессиметра. При непосредственной перкуссии мы имеем очень малую интенсивность перкуссионного звука и трудность разграничения звуков между собой, но зато здесь мы можем полностью использовать чувство осязания и ощущение сопротивления перкутируемых тканей. Развитие непосредственной перкуссии в этом направлении привело к разработке методов, которые можно назвать методами беззвучной перкуссии: сюда можно, например, до известной степени отнести метод пощелкивания Образцова и метод поглаживания или скольжения. Образцов пользовался для перкуссии щелчком (ударом) мякотью указательного пальца правой руки при соскальзывании его с тыльной поверхности среднего пальца. Поглаживающая или скользящая перкуссия производится мякотью трех или четырех пальцев руки по обнаженной поверхности груди. Этим способом можно, как в этом нас убеждает и наш собственный опыт, с достаточной точностью определять границы органов. Посредственная перкуссия в различных ее формах благодаря влиянию плессиметра (которым перкутируемое место сдавливается, делается более плотным и эластичным, а следовательно более способным к колебаниям и проведению звука) имеет два основных преимущества: перкуссионный звук становится более громким и более отчетливым. Кроме того, при посредственной перкуссии имеется гораздо большая возможность приспособления перкуссионного звука для различных целей, преследуемых перкуссией Пальце-пальцевой способ перкуссии имеет ряд преимуществ: 1) при нем врач независим от инструментария, 2) плессиметр-палец удобен и легко приспособляется к любой поверхности тела, 3) при этом способе используются для оценки данных исследования одновременно и акустические и осязательные ощущения, 4) при овладении этим методом перкуссии уже нетрудно освоить и другие. Плессиметром служит средний или, реже, указательный палец левой руки. Он для этой цели прикладывается своей ладонной поверхностью к перкутируемому месту плотно, но легко (без особого давления). Для перкуссионного удара пользуются средним или указательным пальцем правой руки. Палец должен быть согнут лучше всего так, чтобы две последние фаланги его или по крайней мере концевая фаланга находилась под прямым углом к основной. Во всяком случае угол его сгибания всегда должен быть один и тот же. Остальные пальцы не должны с ним соприкасаться (должны быть от него отодвинуты). Движения для удара должны быть свободны и гибки и долины производиться в лучезапястном суставе. Удар по пальцу-плессиметру (по его средней фаланге, реже по ногтевой) должен производиться мякотью пальца-молоточка и иметь перпендикулярное направление к перкутируемой поверхности. Это очень важное условие для получения хорошего, сильного перкуторного звука. Далее удар должен обладать еще целым рядом свойств: он должен быть короткий, отрывистый, быстрый и эластичный (палец - молоточек лучше всего тотчас же после удара отнимать от пальца - плессиметра, удар должен быть отскакивающим). Этим достигается большая сила удара и большее его распространение в глубину, чем по поверхности. Для успешной оценки перкуторного звука и в интересах известной суммации слуховых впечатлений следует пользоваться повторными ударами, т. е. на каждом перкутируемом месте производить два или три одинаковых и с равными промежутками удара. Глубокая и поверхностная перкуссия. Дальнейшим подразделением перкуссии с точки зрения ее методики является разделение ее на: 1) глубокую, сильную или громкую и 2) поверхностную, слабую или тихую. В значительной мере от силы перкуторного удара зависит распространение колебательных движений по поверхности и в глубину, количество приводимого в колебание воздуха и интенсивность перкуторного тона. При глубокой (сильной) перкуссии колебания перкутируемых тканей распространяются по поверхности на 4-б см и в глубину до 7 см. При поверхностной (слабой) перкуссии колебания распространяются по поверхности до 2-3 см и в глубину до 4 см. Другими словами, акустическая сфера действия при сильной перкуссии приблизительно в два раза больше, чем при слабой. В зависимости от обстоятельств - большей или меньшей величины пораженного участка, большей или меньшей глубины его расположения, равно от цели исследования - сравнение звука в разных местах или отграничение друг от друга двух смежных органов - мы пользуемся то более сильной, то менее сильной перкуссией. При малой величине патологического очага в легких, поверхностном его расположении, при определении границ органов выгоднее пользоваться слабой (поверхностной) перкуссией. И наоборот, при очагах крупных размеров, глубоком их расположении и для целей сравнения звука лучше применять более сильную (глубокую) перкуссию. Разновидностью и дальнейшим развитием принципов тихой (слабой) перкуссии является тишайшая (слабейшая), так называемая предельная или пороговая перкуссия Гольдшайдера (Goldscheider). При этом способе перкуссии сила перкуторного звука понижается до пределов порога восприятия звуковых ощущений (отсюда и название метода), так что при постукивании над безвоздушными частями тела мы звука совершенно не воспринимаем, при переходе же на воздухосодержащие органы слышится весьма легкий звук. В основу метода предельной перкуссии Гольдшайдера положено представление, что наш орган слуха легче отмечает появление звука, чем его усиление. На практике, однако, этот метод не нашел себе общего признания, и во всяком случае несомненно, что и более сильная перкуссия при правильном, конечно, ее применении дает не худшие результаты. При тишайшей или пороговой перкуссии нужно перкутировать только по межреберьям во избежание усиления жука на ребрах и при этом или пальцем по пальцу или пальцем по особому так называемому грифель-сему плессиметру. При перкуссии по пальцу последний следует держать по Плешу (Plesch): палец-плессиметр выпрямляется во втором (дистальном) межфаланговом суставе и сгибается под прямым углом в первом; тыльная поверхность второй и третьей фаланг образует при этом вогнутую поверхность. Постукивание производится мякотью среднего пальца правой руки по головке основной первой фаланги пальца-плессиметра. Последний соприкасается с перкутируемой поверхностью наиболее чувствительной своей частью - верхушкой, чем обеспечивается наилучшее восприятие разницы в чувстве сопротивления, которое, несомненно, при этом способе перкуссии играет существенную роль, сближая ее с осязательной перкуссией. Грифельный плессиметр представляет искривленную стеклянную палочку с резиновым колпачком на конце. К тишайшей (предельной) перкуссии примыкает так называемая осязательная или пальпаторная перкуссия, хотя она опирается уже не на звуковые восприятия, а на чувство осязания, на ощущение сопротивления, которое в большей или меньшей степени имеет место при всякой перкуссии, но здесь оно кладется, так сказать, во глазу угла. Осязательная перкуссия может быть, как перкуссия вообще, непосредственной и посредственной, и в последнем случае не только пальце-пальцевой, но и инструментальной (плессиметр - молоточек). Перкуссионный удар во всяком случае не должен вызывать звука. Удар не должен быть коротким и отрывистым, как при обычной перкуссии, а наоборот - медленным, длительным и надавливающим. Положение перкутирующей руки соответствует положению ее при писании, и удар (или, пожалуй, вернее, надавливание) производится мягкой частью ногтевой фаланги среднего пальца. Определение границ органов этим методом производится с успехом, но каких-либо существенных преимуществ по сравнению с обычной перкуссией он, невидимому, не имеет. Сравнительная и топографическая перкуссия. В зависимости от цели, какую мы себе ставим при перкуссии, можно различать два принципиально различных вида перкуссии: 1) сравнительная перкуссия, имеющая целью сравнение анатомически одинаковых областей; 2) отграничительная или топографическая перкуссия, имеющая своей задачей отграничение друг от друга анатомически различных областей и проекцию их границ на поверхность тела. При сравнительной перкуссии необходимо самым тщательным образом следить за равенством (тождеством) условий при выстукивании симметричных мест: одинаковая сила удара, одинаковое, положение и одинаковое давление пальца-плессиметра, одинаковая фаза дыхания и др. Если вообще при сравнительной перкуссии пользуются обыкновенно более сильной перкуссией, то при неясных, сомнительных данных следует испробовать последовательно и сильную, и умеренную, и слабую, и слабейшую перкуссию, и тогда нередко удается получить совершенно отчетливый результат. В интересах более надежного сравнения и в целях самоконтроля следует менять последовательность перкуссионных ударов: так, например, если мы, сравнивая два симметричных места, перкутировали сначала правую, а затем левую сторону и при этом получили некоторую разницу в звуке, то следует перкутировать и в обратном порядке (сначала слева, а потом справа). Нередко при этом приеме кажущаяся разница перкуторного тона исчезает. Сравнительная перкуссия, само собой разумеется, применима не только для сравнения двух симметричных мест, но также и для сопоставления двух мест с определенной и известной разницей их звучания на одной и той же стороне тела. При сравнительной перкуссии не достаточно простого установления факта изменения звука, например притупления его, как при ограничительной перкуссии, но необходимо детальное дифференцирование перкуторного тона по всем его основным свойствам: интенсивности, тональности, тембру. Это крайне важно для получения ясного представления о физическом состоянии перкутируемого органа. Отграничительная топографическая перкуссия, как указывалось выше, требует тихой перкуссии, короткого удара и возможно меньшей его поверхности. Последнее может быть достигнуто при применении плессиметра его краевым положением, а при пальце-плессиметре - соприкосновением с перкутируемой поверхностью только его верхушки (условия, необходимые для получения прерывистых колебаний перкутируемого тела). Очень важным моментом при отграничивающей перкуссии является возможно большая эластичность, пружинящий характер и перкутирующей и перкутируемой рук. Необходимые для этого условия трудно описать, но их легко усвоить на практике. Необходимо следить за тем, чтобы палец-плессиметр накладывался на место перкуссии, как указывалось выше, возможно легче, без всякого нажима. Ибо всякое сильное надавливание плессиметра уже придает перкуссии характер сильной. При отграничении воздухсодержащих частей тела от безвоздушных одни рекомендуют перкутировать в направлении от воздухсодержащих к безвоздушным, другие - наоборот. На практике это не имеет существенного значения, и нужно перкутировать и в том и в другом направлении, переходя искомую границу несколько раз, пока отчетливо не определится ее положение. Органы нашего тела расположены таким образом, что они, как правило, заходят один на другой, и границы между ними никогда не идут перпендикулярно к поверхности тела. Поэтому мы для большинства органе при перкуссии их получаем две области притупления: 1) поверхностную или абсолютную в той части, где орган непосредственно прилегает к наружной стенке тела и где мы получаем абсолютно тупой перкуторный тон, и 2) глубокую или относительную область притупления - там, где безвоздушный орган прикрыт воздухсодержащим и где мы получаем относительно притуплённый перкуторный тон. Правилом при определении поверхностной (абсолютной) тупости является поверхностная (слабая) перкуссия, при которой в области абсолютного притупления звука не слышно или почти не слышно. Словом, здесь имеют место общие правила топографической перкуссии. Для определения же глубокой (относительной) тупости применяется и более глубокая, более сильная перкуссия. Но перкуссионный удар должен быть в сущности только немногим сильнее, чем при поверхностной перкуссии (при определении абсолютной тупости), зато перкутируемый палец должен быть прижат к поверхности тела значительно сильнее, хотя опять-таки не слишком сильно. Нужно помнить, что обычная ошибка начинающих - это слишком сильная перкуссия. Из особых методов перкуссии нужно еще упомянуть о двух - о методе аускультаторной перкуссии или, что то же самое, перкуторной аускультации, т. е. о методе одновременного применения перкуссии и аускультации, и затем о методе палочково-плессиметровой перкуссии. Способ аускультаторной перкуссии предложен для определения границ органов и состоит в том, что заведомо на исследуемый орган ставят стетоскоп и через него выслушивают шли перкуторный тон, или-лучше - звук трения (царапания) кожи, которые производят по различным направлениям или от стетоскопа к периферии, или, наоборот» от периферии к стетоскопу. В первом случае перкуторный тон. или шум трения выслушиваются отчетливо, пока они производятся в пределах исследуемого органа, и резко и внезапно заглушаются, ослабевают или исчезают, как только перейдена граница органа. Во втором случае изменение звуков обратное: слабые и глухие вначале, они усиливаются при переходе границы органа. Этот метод не нашел широкого распространения» так как, будучи более сложным, не имеет никаких преимуществ перед простой перкуссией. Но в отдельных случаях он дает лучшие результаты, а именно: при определении границ желудка и нижней границы печени. Палочково-плессиметровая перкуссия предложена для получения металлического оттенка перкуторного тона, характерного для воздухсодержащих полостей с гладкими? стенками и обусловленного резким преобладанием высоких обертонов. Перкутировать нужно по плессиметру каким-либо более или менее острым металлическим предметом (металлической палочкой, концом рукоятки молоточка, ребром монеты и пр.). .